Uśmierzanie bólu pourazowego

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Uśmierzanie bólu pourazowego

Post autor: admin. med. »

Skróty: EBM - evidence based medicine; MSSA - minimalne skuteczne stężenie analgetyczne; NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne; NRS - skala numeryczna natężenia bólu; OUN - ośrodkowy układ nerwowy; PCA - analgezja sterowana przez pacjenta

Wstęp

Uszkodzenia ciała w następstwie działającego urazu to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Urazy stanowią 3. pod względem częstości (po chorobach układu krążenia i nowotworach) przyczynę zgonów, a 2. przyczynę niezdolności do pracy. Współczynnik urazowości wynosi w Polsce 660 na 100 tysięcy mieszkańców. Dane te dotyczą pacjentów z istotnymi obrażeniami, to znaczy takimi, które wymagają pomocy lekarskiej. Należy podkreślić, że niezbędna jest hospitalizacja 50% tych chorych. Oznacza to, że w naszym kraju w ciągu roku poważnych obrażeń ciała doznaje około 250 tysięcy osób, a 120 tysięcy ofiar wypadków wymaga leczenia szpitalnego.

REKLAMAeWUŚ w eMPendium!
Zweryfikuj status ubezpieczenia pacjenta w aplikacji na PC, telefonie, lub tablecie
Biofenac (aceklofenak)
- wielopoziomowe działanie przeciwzapalne

W znacznym stopniu zwiększyła się skuteczność działania ekip medycznych na miejscu wypadku, co przyczyniło się do poprawy zarówno przeżywalności rannych (podczas wojny w Wietnamie śmiertelność towarzysząca urazom wojennym wyniosła 24%, a podczas działań w Iraku już tylko 10%), jak i do zwiększenia liczby pacjentów z rozległymi obrażeniami, którym zazwyczaj towarzyszy ból o bardzo dużym nasileniu, wymagający złożonego postępowania terapeutycznego. Większość obrażeń dotyczy skóry, tkanki podskórnej, stawów, kości i innych dobrze unerwionych tkanek. Dlatego też ponad 80% poszkodowanych doświadcza ostrego, bardzo nasilonego bólu o zróżnicowanym czasie trwania.

Ból jest nieuchronnym następstwem urazu, a jego natężenie zależy nie tylko od rozległości i ciężkości urazu, ale również od jego lokalizacji. Dlatego też rozległe otarcia naskórka lub stłuczenie tkanek miękkich tułowia mogą być przyczyną mniej nasilonych dolegliwości bólowych niż izolowany uraz brzucha, oka czy narządów wewnętrznych.
Biologiczna funkcja bólu ostrego jest związana z jego ostrzegająco-ochronnym działaniem, natomiast w przypadku urazów obejmujących struktury somatyczne (rany, skręcenia, złamania) ostry ból wymusza ograniczenie aktywności, co łącznie z towarzyszącą bólowi nadwrażliwością zmniejsza potencjalne ryzyko dalszego uszkodzenia lub nasilenia zmian patofizjologicznych.
Ostry ból towarzyszący uszkodzeniu inicjuje segmentarną i ponadsegmentarną odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego (OUN), która pomaga ustrojowi utrzymać homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego. Reakcje te dotyczą przede wszystkim zmian w krążeniu (przyspieszenie rytmu serca, zwiększenie rzutu serca, nasilenie przepływu krwi w mózgu i mięśniach) oraz oddychaniu (przyspieszenie i pogłębienie oddechów). Są one określane mianem atawistycznych, a ich celem jest przystosowanie ustroju do działań o charakterze "walki lub ucieczki". Jednakże przedłużanie się tych zmian w czasie, jak i fakt, że ostry ból jest jednym z istotnych czynników generujących odpowiedź ustroju na uraz, sprawiają, iż - pomimo korzystnego działania stymulacji bólowej na początkowym etapie procesu patologicznego - jej utrzymywanie się (brak skutecznego uśmierzenia bólu) jest przyczyną występowania wielu powikłań.

Należy jednak podkreślić, że około 30% populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny bezpośrednio po zadziałaniu urazu. Zjawisko to nosi nazwę analgezji wywołanej przez stres (stress-induced analgesia) i jest wynikiem aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych (m.in. opioidowego, noradrenergicznego, cholinergicznego, serotoninergicznego, GABA-ergicznego), między innymi w wyniku działania szczególnie nasilonych czynników emocjonalnych. W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku bądź kilkunastu dni. Natomiast wobec braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w OUN (neuroplastyczność) i ostra postać bólu może się przekształcić w przewlekły (przetrwały) zespół bólowy. Dlatego też niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu właściwe postępowanie przeciwbólowe jest konieczne także dla zahamowania rozwoju całej kaskady niekorzystnych procesów patofizjologicznych w ustroju.
Szczególny rodzaj bólu, który może być następstwem urazu, stanowi ból neuropatyczny. Jest to ból o parząco-piekącym charakterze, pojawiający się zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach od urazu. Jest on następstwem uszkodzenia wskutek urazu struktur ośrodkowego bądź obwodowego układu nerwowego. Postępowanie terapeutyczne musi być inne niż w przypadku zespołów bólowych towarzyszących urazom struktur somatycznych lub trzewnych.

Jednym z zasadniczych elementów skutecznego uśmierzania bólu pourazowego jest ocena jego natężenia. Natężenie bólu powinno się systematycznie mierzyć zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch, kaszel). Zdaniem badaczy najbardziej polecana u starszych dzieci i pacjentów dorosłych jest skala numeryczna natężenia bólu (Numerical Rating Scale - NRS). Oceniając natężenie bólu w tej skali, prosimy chorego, żeby określił, jak silny jest ból, który aktualnie odczuwa, poprzez wskazanie odpowiedniej liczby w zakresie 0-10, przy czym 0 odpowiada opinii "wcale nie odczuwam bólu", a 10 - kwalifikacji "najsilniejszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić". Skala jest łatwa w zastosowaniu, ponadto wykazano jej dużą czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu.

International Association for the Study of Pain (Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) zaproponowało wyróżnienie trzech okresów po urazie:
bezpośredniego
zdrowienia
rehabilitacji.

Okresy te różnią się między sobą zakresem zmian patofizjologicznych występujących u pacjenta, co w istotnym stopniu wpływa na postępowanie terapeutyczne stosowane w celu uśmierzenia bólu. Należy także zwrócić uwagę, że w każdym z tych okresów występuje:
ból podstawowy (tło bólowe) obecny w spoczynku i podczas wykonywania przez chorego codziennych czynności
oraz ból "przypadkowy", związany z określonymi procedurami terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany, zabiegi rehabilitacyjne) bądź też pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (np. zmiana ułożenia).

Zarówno ból podstawowy, jak i tak zwany przypadkowy mogą mieć charakter bólu uogólnionego lub zlokalizowanego, co również determinuje rodzaj postępowania przeciwbólowego stosowanego u chorego po urazie.

Okres bezpośredni

Stymulacja bólowa związana z okresem bezpośrednim pojawia się w krańcowo stresogennych okolicznościach i jest powodowana przez bezpośrednią, masywną i przedłużającą się stymulację nocyceptywną pochodzącą z uszkodzonych tkanek. Czas trwania tego okresu jest różny, zwykle nie przekracza 72 godzin, a postępowanie przeciwbólowe jest nieodłączną częścią działań ratunkowych. Powinno ono być zintegrowane z pozostałymi działaniami, jednakże z uwagi na przesłanki humanitarne i patofizjologiczne należy je wdrożyć jak najszybciej. Leczenie bólu musi być w tym okresie kompromisem pomiędzy wymogami stawianymi przez proces diagnostyczny a dążeniem do skutecznego uśmierzenia bólu po urazie.
Leczenie bólu pourazowego w okresie bezpośrednim dzieli się na kilka etapów, którym poświęcono kolejne podrozdziały.

Leczenie na miejscu wypadku i w czasie transportu

Każdy chory po urazie powinien otrzymać jak najszybciej lek przeciwbólowy.
U pacjenta z natężeniem bólu ponad 6 według NRS należy podać opioid, na przykład fentanyl, który stosowany w dawce 0,05-0,1 mg jest lekiem z wyboru z uwagi na szybkość i krótki okres działania, co pozwala na uzyskanie silnego efektu przeciwbólowego już podczas transportu chorego do szpitala. Spośród leków opioidowych z powodzeniem na miejscu wypadku stosuje się także tramadol (zazwyczaj w dawce 50-100 mg) - lek aktywujący receptory opioidowe oraz zstępujące drogi hamowania bólu.
W przypadku mniej rozległych obrażeń (natężenie bólu 1-5 wg NRS) należy podać pacjentowi dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, na przykład metamizol (0,5-1 g) lub paracetamol (1 g) skojarzony z ketoprofenem (50-100 mg) albo deksketoprofenem (25-50 mg).

Nie wolno zapominać, że podawanie opioidów pacjentom po urazach czaszkowo-mózgowych wymaga szczególnej rozwagi ze względu na znany wpływ tej grupy leków na OUN (zmiany ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia świadomości, oddychania). W przypadku urazu wielonarządowego podstawowe znaczenie ma stabilizacja układu oddechowego i krążenia, dlatego też podawanie opioidu jest usprawiedliwione koniecznością wykonania intubacji dotchawiczej i prowadzenia wentylacji kontrolowanej. W szczególnych sytuacjach dotyczących rannych po urazie (np. komunikacyjnym), w przypadku których występują techniczne utrudnienia ewakuacji z miejsca wypadku (np. zakleszczenie w rozbitym pojeździe), stosuje się ketaminę w dawkach 0,5-1 mg/kg masy ciała. Ketamina może być podawana także donosowo (ze specjalnych aplikatorów), a do korzyści związanych z jej stosowaniem należą:
skuteczna analgezja
zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy
zmniejszenie nasilenia nudności i wymiotów
brak hipotensyjnego działania u pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego
hamowanie aktywacji prozapalnych cytokin
zmniejszenie częstości objawów zespołu stresu pourazowego (post traumatic stress disorders)
brak dowodów na indukowanie przez ketaminę zwiększonego mózgowego przepływu krwi (cerebral blood flow) i ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure)
w przeciwieństwie do opioidów brak działania immunosupresyjnego ketaminy.

Leki przeciwbólowe powinny być podawane w tym okresie dożylnie (lub doszpikowo), gdyż w następstwie urazu bardzo szybko dochodzi do upośledzenia przepływu krwi w mięśniach i tkance podskórnej. Należy pamiętać o obowiązku odnotowania w karcie, jaki lek, w jakiej dawce, jaką drogą i kiedy otrzymał chory. Umożliwi to szybkie przekazanie precyzyjnych informacji personelowi ambulatorium, pogotowia ratunkowego lub szpitalnej izby przyjęć.

Postępowanie przeciwbólowe w ambulatorium pogotowia ratunkowego lub w szpitalu

Postępowanie przeciwbólowe rozpoczęte na miejscu wypadku i prowadzone podczas transpotu chorego powinno być kontynuowane w szpitalu lub ambulatorium pogotowia ratunkowego.

Postępowanie przeciwbólowe u niehospitalizowanego pacjenta

Ofiarom urazów, które po zaopatrzeniu obrażeń nie wymagają hospitalizacji, należy przekazać dokładne informacje dotyczące leczenia przeciwbólowego w domu. Dla pacjentów zgłaszających "łagodny" ból pourazowy o natężeniu 1-4 według NRS zazwyczaj wystarczający jest analgetyk nieopioidowy, na przykład metamizol stosowany u dorosłych doustnie w dawce 0,5-1 g co 6 godzin albo podawany w podobnych dawkach paracetamol.
W przypadku pacjentów zgłaszających ból pourazowy o natężeniu od łagodnego do umiarkowanego, to jest 4-6 według NRS, należy zastosować "skojarzoną farmakoterapię" i podawać paracetamol doustnie w dawce 0,5-1 g co 6 godzin oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), na przykład:
ketoprofen (50 mg) p.o. co 6 godzin
lub deksketoprofen (25 mg) p.o. co 12 godzin
lub diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
lub ibuprofen (400 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
lub naproksen (500 mg) p.o. co 8 godzin.

Co istotne, obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ indukują skuteczną analgezję (I poziom wiarygodności wg evidence based medicine [EBM]), a ich działanie przeciwzapalne pomaga ponadto osłabić miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Niesteroidowe leki przeciwzapalne redukują także zapotrzebowanie na opioidy o około 25-30%, co istotnie zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, takich jak nudności i wymioty oraz senność. Umożliwia to wcześniejszą rehabilitację ruchową i wypisanie pacjenta do domu.
W przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pourazowy o natężeniu powyżej 6-7 według NRS należy zastosować metamizol podawany łącznie z NLPZ i opioidem słabym (tramadol) lub silnym (oksykodon) bądź paracetamol podawany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i opioidowym lekiem przeciwbólowym (np. oksykodonem lub tramadolem). Zastosowanie tego ostatniego leku w kroplach umożliwia precyzyjne dostosowanie jego dawkowania do indywidualnego zapotrzebowania chorego.

Aby ułatwić prowadzenie postępowania przeciwbólowego u ofiar urazów, proponuje się ujednolicenie jego schematu w oparciu o przewidywany stopień nasilenia dolegliwości bólowych oceniany według skali NRS i zaopatrzenie pacjenta podczas wypisu ze szpitalnego oddziału ratunkowego w tak zwany pakiet lekowy, który zawiera dokładne - właściwe dla danego rodzaju procedury operacyjnej - instrukcje dotyczące stosowania leków przeciwbólowych (na 3-7 dni) oraz innych leków, na przykład przeciwwymiotnych (gdy stosowane są opioidy).
Przykładowo, dla pacjenta z bólem pourazowym o natężeniu ponad 6 według NRS pakiet ten powinien zawierać leki wymienione w ramce obok. Pacjentowi należy przekazać numer telefonu do anestezjologa bądź lekarzy dyżurnych, z którymi będzie się mógł porozumieć w razie braku skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego lub też wystąpienia objawów niepożądanych związanych z zaleconym leczeniem.

więcej: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post