Wlew podskórny

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Wlew podskórny

Post autor: admin. med. »

Techniki zabiegów. Wlew podskórny
lek. Izabela Bętkowska, dr n. med. Tomasz Grądalski, mgr Anna Białoń-Janusz
Data utworzenia: 14.06.2013
Ostatnia modyfikacja: 14.06.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2013/05
Wprowadzenie

Nawadnianie drogą podskórną (hipodermoklizę) stosuje się w leczeniu chorych lekko lub średnio odwodnionych. Jest to metoda szczególnie przydatna w opiece paliatywnej oraz u osób w podeszłym wieku, bywa też stosowana u dzieci. Pozwala w wielu przypadkach uniknąć hospitalizacji, zapewnia komfort choremu, jest prosta (może ją opanować opiekun chorego) i tania. Ponadto wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań ogólnych i miejscowych niż droga dożylna (tab. 1). Całkowite i szybkie wchłanianie płynów i leków podanych podskórnie jest możliwe dzięki naczyniom włosowatym tkanki podskórnej.

Tabela 1. Zalety i wady hipodermoklizy w porównaniu z nawadnianiem dożylnym

zalety
nie ma ryzyka zakrzepicy żylnej, zapalenia żył, sepsy
mniejsze prawdopodobieństwo przewodnienia (i np. obrzęku płuc)
możliwość stosowania w domu chorego, wymaga mniejszego nadzoru przez wykwalifikowany personel
mniejsze ograniczenie ruchomości chorego, trudniejsze usunięcie wkłucia przez splątanego chorego
łatwiejsze założenie wkłucia
duży wybór miejsc iniekcji
mniejszy koszt (łatwiejszy nadzór, mniej hospitalizacji)
ograniczenia
niewystarczająca w ciężkim odwodnieniu i stanach ostrych (zbyt mała prędkość wlewu)
ograniczenia dotyczące objętości podawanych płynów
ograniczenia dotyczące rodzaju i składu płynów
objawy miejscowe (obrzęk, wylew podskórny) - choć rzadkie i niezbyt nasilone

Wskazania i zastosowanie

Wlewy podskórne stosuje się w celu:
1) nawadniania lekko i średnio odwodnionych chorych, zwłaszcza osób starszych i dzieci (w opiece domowej i instytucjonalnej); jest to metoda z wyboru u kresu życia (o ile nawadnianie nie przedłuża umierania)
2) podawania roztworu leków we wlewie ciągłym lub co 4-8 h w niewielkiej objętości (najczęściej 2-4 ml) u chorych mających trudności z doustnym przyjmowaniem leków.

Nawadnianie chorych w stanie terminalnym

Najbardziej izjologiczną drogą podawania płynów jest droga doustna, w dalszej kolejności enteralna (np. przez zgłębnik żołądkowy czy wysoki doodbytniczy wlew kroplowy [proktokliza]), wreszcie pozajelitowa (podskórna lub dożylna).

Przed rozpoczęciem nawadniania drogą pozajelitową zawsze należy rozważyć wskazania i przeciwwskazania; jest ono zasadne, gdy spodziewane korzyści przeważają nad możliwymi skutkami niepożądanymi. Zasada ta dotyczy zwłaszcza chorych w podeszłym wieku i pacjentów w terminalnym okresie choroby. Szczególnie trudną decyzją etyczną jest rozpoczęcie lub odstąpienie od sztucznego nawadniania chorych u kresu życia, gdy w sposób naturalny dochodzi do odwodnienia ustroju, lecz równoczesne osłabienie połykania i kaszlu zwiększa zaleganie wydzieliny w górnych drogach oddechowych. W takich sytuacjach nawadnianie pozajelitowe nie powinno być postępowaniem rutynowym, gdyż ani nie wydłuża ono życia, ani nie poprawia jego jakości. Może mieć ono zarówno korzystne działanie (np. umożliwia prawidłowy metabolizm niezbędnych leków, zmniejsza ryzyko wystąpienia przednerkowej niewydolności nerek), jak też może pogarszać jakość życia (np. powodując zwiększenie obrzęków oraz produkcji wydzieliny w górnych drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym). Jeżeli nie można przewidzieć następstw sztucznego nawadniania chorego będącego w stanie terminalnym, należy rozważyć próbę terapii (np. przez kilka dni), określając jednocześnie jasno cel, który takie leczenie ma osiągnąć.

Podawanie leków we wlewie podskórnym

Metoda ta znajduje najczęściej zastosowanie u pacjentów w terminalnej fazie choroby, a także z nieopanowanymi opóźnionymi nudnościami i wymiotami po chemio- lub radioterapii oraz u chorych w starszym wieku mających trudności z połykaniem. Umożliwia pełną kontrolę określonych dokuczliwych objawów chorobowych, także w warunkach domowych.

Zmieniając drogę podania leków z doustnej na podskórną, zwykle należy zmodyikować dawkę leku i uwzględnić efekt pierwszego przejścia (np. tramadol 150 mg p.o. ≈ 100-150 mg s.c.; morfina 30 mg p.o. ≈ 10-15 mg s.c.). Dla większości leków dawka podawana dożylnie jest równa dawce podskórnej, należy jednak uwzględniać szybsze i silniejsze działanie leku podanego dożylnie. Na dystrybucję leku z przestrzeni podskórnej ma wpływ jego lipoilność lub hydrofilność. Zależy ona także od miejscowego przepływu krwi - tzn. ukrwienia miejsca podania leku, napięcia (skurczu) naczyń obwodowych zależnego m.in. od temperatury ciała i stanu nawodnienia chorego.

Wskazania do podawania leku w ciągłym wlewie podskórnym:
1) nieskuteczność farmakoterapii związana z wahaniami stężenia leków, które podaje się we wstrzyknięciach co 4 godziny; konieczność szybkiego miareczkowania i zwiększania dawek z powodu nasilających się dolegliwości
2) trudności w regularnym podawaniu leków co 4 godziny
3) sytuacje, w których podanie nierozcieńczonego leku we wstrzyknięciu podskórnym (bolusie) doprowadziłoby do podrażnienia w miejscuwkłucia (np. klonazepam, deksametazon, klodronian, diklofenak) lub powikłań ogólnoustrojowych (np. duże dawki dobowe ketaminy).

Przeciwskazania do podawania leków i nawadniania podskórnego

Przeciwwskazania ogólne:

bezwględne wskazania do dożylnego podawania leków (konieczność podania >3 l płynów/24 h lub żywienia pozajelitowego i ostre stany zagrożenia życia)
przewodnienie
małopłytkowość i inne zaburzenia krzepnięcia.

Przeciwwskazania miejscowe (tab. 2):

stan zapalny
obrzęk chłonny
dyskomfort związany z utrzymywaniem wkłucia
słabo rozwinięta tkanka podskórna
obszar spływu krwi z okolicy wkłucia ograniczony przez guz lub owrzodzenie. (np. rozległe i zmienione nowotworowo pakiety węzłów chłonnych pachowych są przeciwwskazaniem do założenia wkłucia na przyległym ramieniu)

Tabela 2. Miejscowe przeciwwskazania do założenia wkłucia podskórnego

Miejsce nieodpowiednie do wykonania wkłucia podskórnego Powód
okolica objęta stanem zapalnym lub uszkodzeniem
okolica objęta obrzękiem (np. limfatycznym) zła dystrybucja leku,
powikłania miejscowe
miejsce, z którego odpływ ogranicza guz czy owrzodzenie w fałdzie skórnym, na piersi
miejscowe powikłania po radioterapii czy zabiegach chirurgicznych, blizny zła dystrybucja leku
nad wyniosłościami kostnymi
nad stawami
na ścianie klatki piersiowej u chorych z zaawansowaną kacheksją za mała ilość tkanki podskórnej
zewnętrzna powierzchnia ramienia u pacjentów mobilnych ograniczenie ruchomości kończyny górnej

Powikłania

Najczęstszymi powikłaniami są: zaczerwienienie, ból, pojawienie się krwi w kaniuli lub drenie "motylka", wylew krwawy i zatkanie kaniuli (tab. 3). W razie ich wystąpienia należy zmienić miejsce wkłucia. Miejscowe gromadzenie płynu pod skórą nie jest szkodliwe.

Tabela 3. Powikłania miejscowe podskórnego podawania płynów i leków

Problem Postępowanie
zaczerwienienie w miejscu wkłucia upewnić się, czy igła nie została umieszczona śródskórnie lub podpowięziowo, w miejscu ubogim w tkankę podskórną
sprawdzić sterylność, rodzaj (drażniące, nieizotoniczne, o nieodpowiednim pH) oraz ilość podawanych leków i płynów
uzyskać jak największe rozcieńczenie leków
uzupełnić wywiad w kierunku uczulenia na metal (nikiel)
zmienić miejsce wkłucia
nawracające podrażnienie, zaczerwienienie podać 50-100 mg hydrokortyzonu lub 1 mg deksametazonu w miejsce wkłucia
rozważyć wymianę motylka metalowego na kaniulę syntetyczną (0,4; 0,6)
odczyny alergiczne sprawdzić wywiad alergiczny w kierunku stosowanych leków oraz uczulenia na nikiel (metalowy motylek)
ew. wymienić motylek metalowy na kaniulę syntetyczną
uporczywy ból zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia z towarzyszącą niewyjaśnioną gorączką rozważyć posiew z kaniuli z oceną wrażliwości antybiotykowej
zmienić miejsca wkłucia
ocenić stan odporności, zwłaszcza przy przewlekłej kortykoterapii
wzmóc kontrolę aseptyki stosowania wkłucia
ew. nacięcie chirurgiczne powstałego ropnia
miejscowy obrzęk - nagromadzenie płynu zwolnić przepływ kroplowy, rozmasować miejsce; zmienić miejsce wkłucia, jeśli problem nawraca
wlew przebiega zbyt wolno zwiększyć wysokość, na jakiej znajduje się pojemnik z przetaczanym płynem
sprawdzić ustawienie regulatora przepływu
sprawdzić drożność (zagięcia, ucisk) zestawu do przetoczeń oraz ułożenie motylka
zmienić miejsce wkłucia, jeśli problem nawraca
wylew podskórny ocenić wystąpienie zaburzeń krzepnięcia,
zmienić miejsce wkłucia
zatkanie kaniuli zmienić miejsce wkłucia
wyciek po usunięciu kaniuli ustąpi samoistnie po chwili
bolesność wkłucia przy dużej wrażliwości tkanki podskórnej w niektórych ośrodkach do dobowej mieszaniny leków dodaje się 1-2 ml 2% lidokainy
niewygodne miejsca wkłucia zmienić miejsca wkłucia na prośbę chorego

Przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie chorego

Przed wykonaniem wkłucia podskórnego należy uzyskać świadomą zgodę chorego (jeżeli chory jest świadomy celów, planu i możliwych skutków ubocznych wkłucia i wlewu podskórnego). Jeśli takiej zgody nie można uzyskać od chorego (z powodu utrudnionego kontaktu z chorym, np. nieprzytomnym), powinno się uzyskać zgodę opiekuna prawnego lub, w następnej kolejności, opiekuna faktycznego pacjenta. Jest to szczególnie ważne podczas podejmowania trudnych decyzji o rozpoczęciu albo odstąpieniu od sztucznego nawadniania chorych u kresu życia.

Jeśli skóra w miejscu planowanego wkłucia jest znacznie owłosiona, to owłosienie należy wcześniej usunąć w celu łatwiejszego przytwierdzenia opatrunku mocującego.

Przygotowanie mieszaniny leków do podawania drogą podskórną

Mieszaninę leków w dawkach dobowych rozpuszcza się w strzykawce do liczby mililitrów podzielnej przez 6 (np. do 12 ml), zalecając podawanie 1/6 dawki dobowej (np. z 12 ml będzie to 2 ml), co 4 godziny do "motylka", zgodnie z czasem działania podawanych tą drogą leków. Wyznacza się konkretne godziny podawania leków (np. 6.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00 i 2.00). Konieczne jest opisanie sporządzonej mieszaniny leków na strzykawce (w Polsce nie opracowano dotychczas wytycznych; odnotowuje się: imię i nazwisko pacjenta, skład mieszaniny leków, sposób podawania oraz datę sporządzenia).

Strzykawkę z lekiem lub mieszaniną leków przechowuje się najczęściej przez 2 lub 3 doby na dolnej półce chłodziarki, z której należy je wyjąć 30 minut przed podaniem w celu ogrzania do temperatury pokojowej.

Miejsce wkłucia

Do wprowadzenia kaniuli podskórnej nadaje się każde miejsce, w którym grubość tkanki podskórnej jest wystarczająca. Najczęściej wykorzystuje się: górną część klatki piersiowej poniżej obojczyka, zewnętrzną powierzchnię uda, okolicę powyżej lub poniżej łopatki, zewnętrzną powierzchnię ramienia i powłoki brzuszne.

Sprzęt

Do uzyskania dostępu podskórnego i podawania tą drogą leków i płynów są potrzebne:

kaniula
a) metalowa igła typu "motylek" (ryc. 1): stosowana tradycyjnie, wyposażona w dren ułatwiający podawanie leków; przeciwwskazana przy uczuleniu na nikiel
b) syntetyczna np. typu Venlon - najczęściej 0,4-0,6 mm (26-23 G)
jałowe gaziki
preparat do dezynfekcji skóry
rękawiczki
opatrunek do zabezpieczenia wkłucia
przylepiec
pojemnik na odpady
pompa strzykawkowa (jeśli planowany jest ciągły wlew leków) - często do tego celu stosuje się małe, przenośne (zasilane baterią) pompy infuzyjne umożliwiające choremu poruszanie się (np. pompy typu Graseby, w których przesuw tłoka strzykawki ustala się w milimetrach - nie w mililitrach!)
płyny do podawania drogą podskórną:
a) rodzaj - roztworem z wyboru jest 0,9% roztwór NaCl; można też podawać 0,45% NaCl, 5% glukozę, płyn wieloelektrolitowy, mleczan Ringera, mieszaninę NaCl z glukozą (np. 1/3 5% glukozy + 2/3 0,9% NaCl); można dodać 20-40 mmol KCl do 1000 ml płynu podawanego w powolnym wlewie
b) objętość - do 3 l/24 h (wygodniej przez 2 równocześnie używane wkłucia); można podawać w porcjach po maks. 500 ml przez 1 godzinę, 6 × dz.
leki: najczęściej stosowane podskórnie w opiece paliatywnej (można je łączyć w jednej strzykawce) to butylobromek hioscyny, haloperydol, lewomepromazyna, metoklopramid, midazolam, morina, tramadol. Dawkę przelicza się z dawki doustnej. Jako rozpuszczalnika używa się 0,9% roztworu NaCl (izotoniczny, nie powoduje podrażnień) lub wody do iniekcji, niekiedy 5% roztworu glukozy.

Technika zabiegu

W celu wprowadzenia pod skórę kaniuli metalowej typu "motylek" i jej zabezpieczenia należy (ryc. 1-4):

umyć i odkazić ręce, założyć rękawiczki, przygotować i odkazić skórę miejsca wkłucia gazikiem nasączonym środkiem odkażającym
wyjąć "motylek" z opakowania bez usuwania bezpośredniej osłonki igły
wypełnić dren "motylka" mieszaniną leków (zazwyczaj ½-1 ml zależnie od wielkości drenu), aby zapewnić prawidłową objętość pierwszej podawanej dawki leków
zdjąć osłonkę igły
unieść fałd skóry, chwytając go kciukiem i palcem wskazującym
wprowadzić igłę "motylka" do tkanki podskórnej pod kątem 45° (na klatce piersiowej wzdłuż żeber); igła nie powinna się opierać o kość, nie powinna drażnić mięśnia ani powięzi, gdyż prawdopodobnie nasila to miejscowe powikłania
ocenić prawidłowość umiejscowienia igły (w razie wypływu krwi zmienić miejsca wkłucia - prawdopodobnie została wkłuta do drobnego naczynia)
ocenić prawidłowość umiejscowienia igły (w razie wypływu krwi zmienić miejsca wkłucia - prawdopodobnie została wkłuta do drobnego naczynia)
utworzyć pętlę z drenu motylka (zapobiega poruszaniu igły i drażnieniu tkanki oraz przypadkowemu usunięciu igły)
umocować "motylek" opatrunkiem
utworzyć drugą pętlę z drenu, jeśli trzeba zmniejszyć jego długość
zapisać datę i godzinę wprowadzenia kaniuli w odpowiedniej dokumentacji.
Kaniulę syntetyczną wprowadza się jak igłę typu "motylek", ale pomijając punkty 2, 3, 8 i 10; zaraz po wprowadzeniu kaniuli pod skórę należy usunąć z niej mandryn.

Szybkość wlewu (liczbę kropli na minutę; tab. 4) ustala się na podstawie objętości płynu do przetoczenia i planowanego czasu wlewu według wzoru:

Przydatny jest też wzór:

szybkość wlewu (ml/h) = liczba kropli (/min) × 3

Tabela 4. Prędkości kroplowe (liczba kropli/min) w zależności od czasu wlewu i objętości przetaczanego płynu
żródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post