Wybroczyny i plamica

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Wybroczyny i plamica

Post autor: admin. med. »

Wybroczyny i plamica – złowieszcze i te mniej oczywiste
Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak

Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, HSP – plamica Henocha i Schönleina, IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, ITP – pierwotna małopłytkowość immunologiczna, RMSF – gorączka plamista Gór Skalistych, TRU – toczeń rumieniowaty układowy, ZHM – zespół hemolityczno-mocznicowy

Reprinted with permission from Slack, Incorporated. Stan L. Block (2014). Petechiae and purpura: the ominous and the not-so-obvious? Pediatric Annals, 43 (8): 297–303.
Streszczenie
Wybroczyny i plamica są jednymi z bardziej alarmujących objawów, z jakimi pediatra może się spotkać u swoich pacjentów. Mogą one świadczyc o różnych stanach, takich jak napad złości, częste zakażenia wirusowe lub bardzo poważne zakażenia i choroby. Aby uniknąć pomyłek w procesie ustalania rozpoznania, należy zebrać bardzo dokładny wywiad chorobowy, ocenić występowanie gorączki i realizację szczepień ochronnych, a także przeprowadzić badanie przedmiotowe. Ponadto zazwyczaj konieczne jest też wykonanie kilku badań diagnostycznych, w tym ręcznego rozmazu krwi z oceną odsetkowego obrazu leukocytów.

Niezależnie od tego, czy dziecko gorączkuje, jest zdrowe czy chore, każdy lekarz, widząc w swoim gabinecie pacjenta z wybroczynami i/lub plamicą, powinien najpierw wziąć głęboki oddech i spokojnie się zastanowić. Następnie należy postępować zgodnie ze swoimi podejrzeniami i instynktem pediatrycznym. Wskazana jest ocena wszystkich podstawowych parametrów życiowych, w tym ciśnienia tętniczego oraz wysycenia hemoglobiny tlenem. Warto także sprawdzić, czy nie trwa ostra lub ciężka, poważna choroba lub nie występują objawy oponowe. W takim przypadku należy bowiem pilnie pobrać krew na posiew, uzyskać dostęp dożylny, w miarę możliwości podać pozajelitowo dawkę ceftriaksonu (który jest dostępny prawie w każdym gabinecie pediatrycznym [w Stanach Zjednoczonych – przyp. red.]) oraz szybko przetransportować chorego na najbliższy oddział ratunkowy. Na szczęście taki bardzo poważny scenariusz występuje rzadko.

Najczęściej do lekarzy zgłaszają się młodzi pacjenci z gorączką lub bez gorączki, którzy nie wyglądają na poważnie chorych. Z reguły zachowują oni prawidłowy stan świadomości i utrzymują kontakt słowny, a ich parametry życiowe nie budzą niepokoju. W takich przypadkach w pierwszej kolejności należy się upewnić, że nie jest to wczesna, niezaawansowana postać zakażenia meningokokowego, która może niezmiernie szybko ulec progresji, doprowadzając do wstrząsu. Dobra wiadomość jest taka, że choroba ta występuje coraz rzadziej – w Stanach Zjednoczonych rocznie obserwuje się tylko około 1000 przypadków inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM).1 Jednak na lekarza pracującego na prowincji czyhają różne tajemnicze choroby.
Do innych nagłych i potencjalnie groźnych chorób z bardzo złowieszczymi zmianami wybroczynowymi, które można zaliczyć do tzw. wielkiej trójki, należą: (1) choroby nerek (np. zespół hemolityczno-mocznicowy – ZHM); (2) choroby hematologiczno-onkologiczne (np. białaczka, chłoniak, zwojak zarodkowy, niedokrwistość aplastyczna) oraz (3) grupa gorączek plamistych Gór Skalistych (Rocky Mountain spotted fever – RMSF [w Polsce nie występuje, ale może wystąpić u dziecka powracającego z Ameryki Północnej]), w tym ehrlichioza i anaplazmoza.
W dalszej kolejności należy rozważyć trzy inne, nieoczywiste zaburzenia dotyczące naczyń i krwi, czyli małopłytkowości autoimmunizacyjne (np. pierwotna małopłytkowość immunologiczna [idiopathic thrombocytopenia – ITP], toczeń rumieniowaty układowy [TRU]) oraz nie tak rzadko spotykaną plamicę Henocha i Schönleina (Henoch-Schönlein purpura – HSP).
Jednak najczęstszą przyczyną wybroczyn lub plamicy są raczej nieszkodliwe czynniki zakaźne, takie jak często spotykane wirusy, w tym powodujące mononukleozę, zakażenia enterowirusowe lub parwowirusowe.2 Schneider i wsp. zauważyli, że u większości dzieci hospitalizowanych w Niemczech (śr. wieku 3,8 roku) wybroczyny były związane z zakażeniem wirusowym (39 z 58 przypadków), a dodatni wynik posiewu krwi uzyskano tylko u 1 pacjenta.3 Jednak największym ograniczeniem badania był fakt, że wykluczono z niego dzieci ze zmianami o charakterze plamicy. Poza tym u 23% dzieci stwierdzono mniej niż 10 wybroczyn. Chciałbym zwrócić uwagę, że w swojej praktyce spotkałem pacjenta, u którego pierwszymi objawami IChM były zaledwie 4 wybroczyny, gorączka i ból stawów.4
Postępowanie w przypadku obecności wybroczyn lub plamicy
Wybroczyny w górnej części ciała
Stwierdzenie w badaniu przedmiotowym wybroczyn powyżej linii łączącej brodawki sutkowe znacznie ułatwia ustalenie prawdopodobnego rozpoznania, aczkolwiek nie wyklucza trudności diagnostycznych. W takich przypadkach rozpoznania zwykle są mniej groźne – wybroczyny mogą być następstwem paciorkowcowego zapalenia gardła, nasilonych wymiotów lub nasilonego kaszlu.5 Dużą czujność należy natomiast zachować u gorączkujących dzieci. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie morfologii krwi, najlepiej z ręczną oceną odsetkowego obrazu leukocytów, oraz utrzymanie z pacjentem stałego kontaktu telefonicznego przez kolejne 24 godziny i/lub zalecenie wizyty kontrolnej następnego dnia.6
Wywiad

W ramach wywiadu należy zebrać informacje dotyczące wysokości gorączki, ugryzienia przez kleszcza w ciągu ostatnich 3 tygodni, niedawnej podróży lub biwakowania, występowania objawów ogólnych (takich jak zmniejszenie masy ciała i zmęczenie), koloru i objętości oddawanego moczu, wykonanych szczepień ochronnych oraz występowania ból gardła, głowy i stawów.
Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym należy ocenić parametry życiowe, w tym wysycenie hemoglobiny tlenem (za pomocą pulsoksymetrii). Należy dokładnie obejrzeć skórę, aby określić rozmieszczenie wybroczyn i plamicy oraz innych zmian osutkowych (zwłaszcza poniżej linii łączącej brodawki sutkowe), obecność zmian wypukłych i nieblednących po ucisku oraz zażółcenia twardówek. W ramach badania należy także opisać ogólne zachowanie pacjenta, poziom świadomości oraz występowanie objawów świadczących o ciężkim zakażeniu. Kluczowe jest dokładne badanie przedmiotowe, które powinno obejmować co najmniej zbadanie większości grup węzłów chłonnych, sztywności karku, gardła, serca, płuc, wątroby, śledziony, jamy brzusznej oraz stawów.
Badania laboratoryjne

Sugeruję, aby u pacjenta z wybroczynami i/lub plamicą wykonać następujące podstawowe i proste badania laboratoryjne:

morfologia krwi z ręczną (mikroskopową) oceną wzoru odsetkowego leukocytów (może być wykonana z krwi włośniczkowej) – określone nieprawidłowości sugerują bakteriemię meningokokową, RMSF, ehrlichiozę, ZHM i niektóre nowotwory; zazwyczaj pozwalają także wykluczyć HSP
badanie ogólne moczu: określone zaburzenia wskazują na ZHM, rzadko RMSF lub HSP.

U dzieci z bardziej nasilonymi objawami lub gorączkujących należy rozważyć:

panel badań biochemicznych (np. stężenie elektrolitów, wskaźników funkcji nerek i wątroby) – określone nieprawidłowości wskazują na grupę RMSF, mononukleozę, ZHM lub bakteriemię meningokokową
posiew krwi
nakłucie lędźwiowe – należy je wykonać u każdego dziecka w stabilnym stanie, u którego stwierdzono sztywność karku lub zaburzony kontakt (badanie to trudno jest jednak wykonać w gabinecie lekarskim, z wyjątkiem niemowląt i małych dzieci).

Następnie należy przeanalizować, czy:

rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię (doustną lub pozajelitową)
zalecić doksycyklinę skuteczną w leczeniu RMSF i/lub ceftriakson skuteczny w leczeniu bakteriemii meningokokowej
przyjąć pacjenta do szpitala
odesłać pacjenta do domu, pozostając z nim w stałym kontakcie.

Należy pamiętać, że u 1/3 pacjentów jedynym wczesnym objawem sugerującym IChM jest zwiększenie odsetka granulocytów pałeczkowatych w rozmazie ręcznym.6 Biorąc pod uwagę triadę zaburzeń występujących w grupie RMSF, co omówiłem we wcześniejszym artykule z 2014 roku,7 u większości pacjentów z RMSF, na początku choroby lub w ciągu kilku pierwszych dni można stwierdzić co najmniej jedną z trzech nieprawidłowości laboratoryjnych, takich jak: zmniejszona liczba leukocytów z dużym odsetkiem granulocytów pałeczkowatych, małopłytkowość i/lub hiponatremia.8 Ponadto u pacjentów z ehrlichiozą zazwyczaj obserwuje się zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych. W takich przypadkach należy rozważyć empiryczne leczenie doksycykliną.
Podjęcie takich decyzji jest bardzo trudne zarówno dla bardziej, jak i mniej doświadczonych lekarzy. Należy pamiętać, że prawie żaden aparat do wykonywania morfologii krwi oraz oceny liczby leukocytów nie potrafi ocenić liczby granulocytów pałeczkowatych, obecności „blastów” lub hemolizy.
Przypadek 1.

48 godzin po prawdopodobnym ugryzieniu przez pająka do lekarza zgłosiła się 18-letnia dziewczyna z gwałtownie postępującą erytrodermią (ryc. 1.A) zlokalizowaną na bocznej powierzchni klatki piersiowej oraz osutką szkarlatynopodobną (ryc. 1.B) obejmującą skórę brzucha. W przeciwieństwie do większości przypadków rzekomego ugryzienia przez pająka, które na ogół są piodermią paciorkowcową niezwiązaną z ugryzieniem, w tym przypadku na bocznej powierzchni klatki piersiowej pacjentki widoczny był niewielki ślad po ugryzieniu (ryc. 1.A, p. strzałka). Dziewczyna nie gorączkowała, czuła się dobrze. Nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym ani w zakresie parametrów życiowych. Obawiając się reakcji płoniczej wywołanej przez gronkowca złocistego, rozpoczęto doustne leczenie klindamycyną. W badaniu przeprowadzonym 24 godziny później stwierdzonoże rozprzestrzenienie się osutki. Obawiając się choroby odkleszczowej, wdrożono leczenie doksycykliną.


Ryc. 1. 18-letnia dziewczyna ze zmianą skórną w dolnej okolicy prawego łuku żebrowego, opisaną jako „możliwe ukąszenie pająka” (A, p. niebieska strzałka). 48 godzin po ukąszeniu pojawiły się masywne, zlewne zmiany skórne o charakterze erytrodermii na bocznej powierzchni tułowia. Natomiast na skórze brzucha osutka miała charakter plamisto-grudkowy, a dodatkowo na skórze brzucha, szyi oraz w zgięciach łokciowych stwierdzano płoniczopodobną osutkę (B). Po 96 godzinach zmiany się nasiliły. Na kolanach miały charakter wybroczyn i były swędzące (C); mimo doustnego leczenia przez 48 godzin klindamycyną oraz przez 24 godziny doksycykliną, które obejmowało możliwe zakażenie związane z ukąszeniem przez owada wywołane przez metycylinoopornego gronkowca złocistego (płonica związana z uszkodzeniem tkanek) oraz gorączkę plamistą Gór Skalistych. Może warto się zastanowić, czy nie było to ukąszenie kleszcza?

Po 48 godzinach antybiotykoterapii osutka się nasiliła, obejmując kończyny dolne. Wyglądem przypominała wybroczyny, ale towarzyszył jej świąd (ryc. 1.C). Wybroczyny były widoczne na spodnich powierzchniach dłoni oraz na twarzy. Liczba leukocytów zwiększyła się do 18 500/ mm3, przy czym 90% stanowiły dojrzałe neutrofile. Wyniki badań biochemicznych oraz badania ogólnego moczu były prawidłowe. Po uzupełnieniu wywiadu wysunięto podejrzenie, że dziewczynę prawdopodobnie ugryzł pająk – pustelnik brunatny (występuje w Ameryce Północnej, ale opisywano przypadki ukąszeń na południu Europy – przyp. red.). Pacjentka nadal była w dobrym nastroju, jednak zgłaszała ogólne złe samopoczucie.
Rozpoznanie:
wybroczyny/plamica wtórna do ugryzienia przez pająka (pustelnika brunatnego)
Rozpoznanie

Zaczęto się obawiać, że nasilanie się osutki jest związane z powoli rozwijającym się zakażeniem meningokokowym lub RMSF rozwijającą się po ukąszeniu przez kleszcza. Dziewczynę przyjęto do szpitala, gdzie specjalista chorób zakaźnych podtrzymał wstępne rozpoznanie wskazujące na ukąszenie przez pająka z wtórnym zakażeniem gronkowcem złocistym lub innymi bakteriami. Rozpoczęto dożylne leczenie klindamycyną oraz ampicyliną z sulbaktamem w dużych dawkach. Jednak profilaktycznie kontynuowano także dożylne leczenie doksycykliną. W ciągu 48 godzin samopoczucie pacjentki poprawiło się, a osutka szybko zaczęła blednąć. Nie wykryto przeciwciał przeciwko RMSF oraz ehrlichiozie. Dziewczyna powróciła do zdrowia, nie stwierdzono innych powikłań.
Dyskusja

Po ugryzieniu przez pustelnika brunatnego może wystąpić uogólniona reakcja zapalna obejmująca gorączkę, dreszcze, nudności i złe samopoczucie, oraz rozlana plamista osutka i wybroczyny.9,10 U dzieci obserwowano także hemolizę, zaburzenia krzepnięcia oraz niewydolność nerek. W badaniu obejmującym dorosłych wykazano, że 5% z nich wymagało przyjęcia do szpitala, 3% – chirurgicznego oczyszczenia rany, a 9% – antybiotykoterapii dapsonem (lek nie jest zarejestrowany u dzieci).10
Przypadek 2.

U 11-letniego chłopca po 4 dniach leczenia amoksycyliną z powodu typowego paciorkowcowego zapalenia gardła wystąpiło zapalenie skóry ze zmianami przypominającymi osutkę odrową (ryc. 2.A). W chwili zgłoszenia się do lekarza utrzymywał się ból gardła i gorączka do 38,3°C. Liczba leukocytów oraz wynik badania szyjnych węzłów chłonnych i jamy brzusznej były prawidłowe.



Ryc. 2. 11-letni chłopiec rasy białej, u którego po 4 dniach stosowania amoksycyliny z powodu paciorkowcowego zapalenia gardła, pojawiła się odropodobna osutka (A). Nadal utrzymuje się gorączka 38,3°C, nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu szyjnych węzłów chłonnych oraz jamy brzusznej; liczba leukocytów była prawidłowa. Czy konieczne są dalsze badania? Po otrzymaniu dodatniego wyniku badania w kierunku mononukleozy, pediatra odstawił amoksycylinę i zlecił doustną postać cefaleksyny. Cztery dni później u pacjenta pojawiła się uogólniona, wypukła krwotoczna osutka (B, C). Chłopiec przestał gorączkować, nie wystąpiły też inne objawy. Czy to reakcja alergiczna? Pacjenta należy skierować do specjalisty lub szpitala? W jaki sposób leczyć? Który lek spowodował ustąpienie tej odropodobnej, krwotocznej osutki po 24 h (D)? (Odpowiedź można znaleźć w tekście).

Otrzymano dodatni wynik szybkiego testu w kierunku mononukleozy, co pozwoliło podejrzewać typową dla mononukleozy osutkę związaną ze stosowaniem amoksycyliny, a nie reakcję nadwrażliwości na lek lub inne powikłanie. Osutce nie towarzyszył świąd, nie przypominała też pokrzywki. Cztery dni po zmianie antybiotyku na doustną postać cefaleksyny na całym ciele chłopca pojawiła się osutka z wybroczynami i wypukłą plamicą (ryc. 2.B i C). W trakcie badania dziecko nie wyglądało na ciężko chore, było rozmowne i czuło się dobrze. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono gorączki ani żadnych nieprawidłowości, a parametry życiowe były prawidłowe.
Rozpoznanie:
wybroczyny/plamica w przebiegu HSP; możliwy związek z mononukleozą lub zakażeniem paciorkowcami grupy A14
Rozpoznanie

Mimo że u chłopca wystąpiła klasyczna wypukła plamica, osutka zajmowała zbyt duży obszar jak na typową HSP, czyli zapalenie naczyń związane z IgA. A może jednak nie? Z drugiej strony uczono nas, że osutka rzadko obejmuje skórę powyżej talii lub na ramionach. Dla HSP typowy jest natomiast brak gorączki oraz jakichkolwiek ogólnych objawów choroby.
Zlecono wykonanie morfologii krwi, badania ogólnego moczu oraz panelu badań biochemicznych, aby się upewnić, że nie jest to wczesny etap zakażenia meningokokowego, ZHM, ITP lub TRU. Wyniki wszystkich zleconych badań laboratoryjnych były prawidłowe, co pozwoliło rozpoznać HSP.
Jak często występuje ta choroba? W przeglądzie dokumentacji z ostatnich 5 lat zgromadzonej w bardzo aktywnej placówce obsługiwanej przez 7 pediatrów wykazano 27 przypadków HSP w ciągu 60 miesięcy – średnio 1 przypadek co 2 miesiące, w tym tylko 3 u młodzieży.
Wiadomo także, że zapalenie naczyń związane z IgA oprócz skóry może również obejmować 4 układy narządowe, wywołując: (1) kłębuszkowe zapalenie nerek, (2) ból brzucha (rzadko towarzyszy mu wgłobienie), (3) zapalenie stawów oraz (4) zapalenie jąder lub jajników. Takie powikłania opisywano nawet u 50–75% dzieci (większość z nich wymagała hospitalizacji),9 jednak w opiece pozaszpitalnej pediatra spotyka się z nimi rzadko (<5–10% przypadków). Należy zwrócić szczególną uwagę na wtórne zapalenie nerek, które może się wiązać z odległymi następstwami. Jednak tak naprawdę w czasie 30 lat pracy w gabinecie pediatrycznym spotkałem tylko 2 takich pacjentów. Obydwoje czują się dobrze, jednak nadal muszą przyjmować leki przeciwnadciśnieniowe. Poza tym 1 młoda dziewczyna właśnie skończyła ponad 3-letni okres leczenia immunosupresyjnego. Z powodu silnego bólu brzucha kilku pacjentów wymagało konsultacji chirurgicznej i hospitalizacji. U 1 pacjentki z typową osutką, u której początkowo rozpoznano HSP, przez 48 godzin utrzymywała się gorączka, a następnie w posiewie krwi pobranej na oddziale ratunkowym wyhodowano meningokoki grupy B. Należy zatem pamiętać, aby HSP nie rozpoznawać zbyt pochopnie u gorączkujących dzieci. Bardzo ważne jest wielokrotne badanie przedmiotowe oraz wykonanie badań laboratoryjnych.
Monitorowanie przebiegu HSP

Chociaż ryzyko zapalenia nerek jest małe, każdego pacjenta należy uważnie monitorować przez kilka tygodni. Po rozpoznaniu HSP o niepowikłanym przebiegu i bez towarzyszącej gorączki zazwyczaj zalecam: (1) dwie kolejne wizyty kontrolne w pierwszym tygodniu, a następnie dwie kolejne wizyty co tydzień; (2) zgłoszenie się na kolejną wizytę, jeśli rodzina zauważy u pacjenta obrzęk wokół oczu, silny ból głowy, nieprawidłowo zabarwiony mocz, zmniejszoną ilość oddawanego moczu, ból lub obrzęk w okolicy jamy brzusznej, narządów płciowych albo stawów; (3) podczas każdej wizyty kontrolnej: badanie ogólne moczu, oznaczenie morfologii i pozostałych parametrów biochemicznych, sprawdzenie masy ciała i parametrów życiowych pacjenta (zwłaszcza ciśnienia tętniczego) oraz badanie przedmiotowe.
Leczenie HSP

Leczenie HSP budzi trochę kontrowersji, jednak w piśmiennictwie sugeruje się, że pewną rolę może odgrywać terapia glikokortykosteroidami (GKS), przynajmniej u pacjentów hospitalizowanych. Moim zdaniem, w 2 badaniach przeprowadzonych niedawno przez Weiss i wsp.11,12 wykazano (dane niskiej jakości, pierwszy przegląd systematyczny obejmował tylko 3 badania z randomizacją, których wyniki były niejednoznaczne, drugie cytowane badanie ma charakter wyłącznie retrospektywny; cytowane poniżej ilorazy szans pochodzą głównie z tego drugiego badania – przyp. red.), że leczenie GKS może nieznacznie ograniczać występowanie choroby nerek oraz znacznie zmniejszać liczbę zabiegów operacyjnych (iloraz szans [OR]: 0,39), badań endoskopowych (OR: 0,27) oraz badań obrazowych jamy brzusznej (OR: 0,5).
Ambulatoryjne leczenie doustnym GKS zleciłem tylko 1 dziecku z HSP, które nie skarżyło się na silny ból brzucha i 24 godziny po rozpoczęciu leczenia uzyskałem dużą poprawę (ryc. 2.D). Podstawą do rozpoczęcia takiego leczenia było nasilenie zmian skórnych oraz fakt, że GKS przyniosły nieznaczne korzyści u niektórych chorych na ciężką postać mononukleozy. W mojej opinii, im wcześniej rozpocznie się leczenie GKS w ciężkich postaciach HSP, tym więcej będzie korzyści (nie wykazano, aby GKS zapobiegały występowaniu powikłań w przebiegu HSP ze strony nerek lub przewodu pokarmowego, mogą natomiast zamaskować objawy w przebiegu wgłobienia lub stanu zapalnego jelita – przyp. red.). Oczywiście nie chciałem czekać, aż choroba się nasili i konieczna będzie hospitalizacja.
Osutka w przebiegu mononukleozy leczonej amoksycyliną

Wydaje się, że może to być jeden z bardziej bezpodstawnych „faktów” w pediatrii i bardzo trudno jest wymazać ze świadomości tak mocno zakorzeniony mit. Przez wiele lat lekiem pierwszego wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła była amoksycylina. Co roku obserwujemy 50–100 przypadków mononukleozy, przy czym co najmniej u 5% chorych współwystępuje paciorkowcowe zapalenie gardła. U kilku rozwinęło się ostre zapalenie ucha środkowego lub zapalenie zatok obocznych nosa, które także prawie zawsze leczyliśmy amoksycyliną. U pacjentów z tej grupy rzadko występowała osutka. Niedawno opublikowana praca dotycząca dzieci izraelskich wydaje się potwierdzać nasze anekdotyczne obserwacje. Wśród dzieci z mononukleozą częstość występowania osutki nie różniła się w grupie leczonej i nieleczonej amoksycyliną (29,5 vs 23%).13


Ryc. 3. U 13-letniej dziewczyny rasy białej przy braku gorączki i innych objawów uwagę zwraca obecność wypukłej, krwotocznej osutki na skórze całego ciała (A) oraz ramieniu (B).
Przypadek 3., 4. i 5.

U każdego z tych dzieci (w wieku 13 lat [ryc. 3.], 12 lat [ryc. 4.] oraz 2 lat [ryc. 5.]), dotychczas zdrowych i niegorączkujących, pojawiła się wypukła, plamiczo-wybroczynowa osutka obserwowana w przebiegu HSP, jednak jej rozmieszczenie było nietypowe. W przypadku 3. i 4. osutka obejmowała skórę tułowia oraz ramion, a w przypadku 5. zmiany skórne były rozsiane nie tylko na ramionach, ale również na twarzy. Osutce towarzyszył świąd oraz przeczosy. U wszystkich pacjentów wyniki morfologii krwi, w tym liczba płytek, były prawidłowe. Najbardziej martwił mnie stan pacjenta opisanego w 5. przypadku ze względu na nasilenie zmian osutkowych oraz trudności w jego zbadaniu. Dodatkowo zleciłem posiew krwi, jednak z uwagi na prawidłowy wynik morfologii oraz pozostałych badań laboratoryjnych nie przepisałem antybiotyku.


Ryc. 4. U 12-letniego chłopca rasy białej bez gorączki i innych objawów na skórze tułowia oraz kończynach górnych obecne są wybroczyny. Czy konieczne są dalsze badania diagnostyczne?

Natomiast chłopiec opisany w przypadku 4., u którego osutka była najmniej niepokojąca, był 1 z 4 dzieci, u których w naszej ponad 30-letniej praktyce rozwinęły się powikłania nerkowe w postaci azotemii oraz nadciśnienia tętniczego. Zaburzenia funkcji nerek ustąpiły, ale chłopiec nadal musi codziennie przyjmować leki przeciwnadciśnieniowe.


Ryc. 5. U rozdrażnionego, niezadowolonego 2-letniego chłopca rasy białej na kończynach dolnych (A), ramionach, poniżej pasa (B) oraz wokół ust (C) pojawiła się niepokojąca wybroczynowo-krwotoczna osutka. Czy konieczne są dalsze badania diagnostyczne?
Rozpoznanie:
wybroczyny oraz plamica w przebiegu HSP
Przypadek 6. i 7.

Obie ryciny (ryc. 6. i 7.) przedstawiają najczęściej spotykane zmiany wybroczynowe u poza tym zdrowych dzieci rasy białej z gorączką oraz paciorkowcowym zapaleniem gardła. U żadnego pacjenta nie wystąpił kaszel ani wymioty. Warto zwrócić uwagę, że w obu przypadkach wybroczyny zlokalizowane były tylko na twarzy, nie stwierdzono ich natomiast w innych obszarach ciała. Ze względu na gorączkę oraz aktywną chorobę dzieci te wymagają bardzo dokładnego badania oraz wizyty kontrolnej za 1–2 dni, nawet w przypadku potwierdzenia paciorkowcowego zapalenie gardła. Należy oznaczyć morfologię, najlepiej z ręcznym rozmazem pod kątem liczby granulocytów pałeczkowatych, płytek oraz obecności hemolizy. Warto pamiętać, że u dzieci z paciorkowcowym zapaleniem gardła zarówno liczba leukocytów, jak i granulocytów pałeczkowatych może być znacząco zwiększona, co niekiedy powoduje trudności. Może się także zdarzyć, że mimo dodatniego wyniku szybkiego testu antygenowego w kierunku zakażenia paciorkowcem lekarz będzie jednak podejrzewał wczesną postać zakażenia meningokokowego – w takim przypadku należy pobrać krew na posiew i podać pozajelitowo ceftriakson. W kompleksowej ocenie pacjenta należy pamiętać, że niektóre dzieci z dodatnim wynikiem szybkiego testu antygenowego są po prostu nosicielami paciorkowców.


Ryc. 6. U 8-letniej dziewczynki z paciorkowcowym zapaleniem gardła oraz gorączką 38,8°C wokół ust oraz gałek ocznych pojawiła się wybroczynowa osutka.


Ryc. 7. U 6-letniego chłopca z paciorkowcowym zapaleniem gardła, zapaleniem węzłów chłonnych oraz gorączką 38,3°C na twarzy pojawiła się wybroczynowa osutka.
Rozpoznanie:
wybroczyny wtórne do paciorkowcowego zapalenia gardła
Przypadek 8.

U opisanego dziecka w nocy poprzedzającej wizytę u lekarza obserwowano silny napad złości z głośnymi krzykami, po którym wystąpiły wybroczyny o ściśle określonej lokalizacji – od obojczyków aż do linii owłosionej skóry głowy (ryc. 8.). Poza tym nie stwierdzono żadnych objawów chorobowych, w tym wymiotów, kaszlu oraz zapalenia gardła. Wyniki morfologii, w tym liczba płytek, były prawidłowe. Jeżeli wybroczyny się nie rozszerzają i nie ma innej przyczyny tych zmian, czy można podejrzewać wczesną fazę ITP lub białaczki? Na wizycie kontrolnej stwierdzono, że wybroczyny stopniowo znikały w ciągu kolejnych 48 godzin – przez kolejny miesiąc dziewczynka czuła się dobrze, a zmiany skórne nie powróciły.


Ryc. 8. Dziewczynka w czasie szczytu tzw. buntu 2-latka, bez gorączki, kaszlu, wymiotów oraz innych dolegliwości. Przyczyna wybroczyn na twarzy wzbudza konsternację. Dziecko jest niezadowolone ze spotkania z lekarzem.
Rozpoznanie:
wybroczyny związane z tzw. buntem 2-latka
Przypadek 9. i 10.

U 2 pacjentów z paciorkowcowym zapaleniem gardła stwierdzono niepokojące rozmieszczenie wybroczyn (na stopach i dłoniach, powyżej kolan [ryc. 9. i 10.]). W diagnostyce należy uwzględnić rozpoznanie RMSF, ponieważ w tej jednostce chorobowej na początku osutka pojawia się na dłoniach i stopach, a następnie rozprzestrzenia się dośrodkowo. W wywiadzie należy zapytać o ukąszenia przez kleszcze, zwłaszcza w czasie lata. Wydaje się, że na początku warto wykonać morfologię, panel badań biochemicznych i badanie ogólne moczu.


Ryc. 9. U 13-letniego chłopca, który skarżył się na ból gardła oraz gorączkę (39,2°C), pojawiła się niepokojąca wybroczynowa osutka na stopach (A) oraz dłoniach (B). Jest lato, chłopiec był na biwaku, jednak matka nie przypomina sobie, aby w ostatnim czasie ukąsił go kleszcz. Czy konieczne są dalsze badania diagnostyczne? Na co zwrócić szczególną uwagę w badaniu przedmiotowym?


Ryc. 10. U 14-letniej dziewczyny, która zgłosiła jedynie ból gardła przy braku gorączki, pojawiła się niepokojąca wybroczynowa osutka na grzebiecie stóp aż do poziomu kolan (nie pokazano). Jej etiologię może wykazać szczegółowe badanie przedmiotowe.

Jednak obaj pacjenci nie wyglądają na chorych. W takiej sytuacji należy dokładnie zbadać jamę ustną i gardło, ponieważ bardzo prawdopodobne jest wykrycie czerwonych, okrągłych pęcherzyków o żółtym środku, zlokalizowanych w tylnej części gardła lub na wargach. Trzeba pamiętać, że zakażenia enterowirusowe są powszechne, najczęściej występują w lecie i mogą wywoływać wybroczyny, 14 jak u tych dwóch opisywanych pacjentów.
Rozpoznanie:
zakażenie enterowirusowe
Przypadek 11.

10-letni chłopiec (ryc. 11.) wyglądał na poważnie chorego i sennego. Dotychczas był zdrowy, w wywiadzie nie stwierdzono ukąszenia przez kleszcza ani podróży. Przez ostatnie 2 dni chłopiec gorączkował (w dniu badania do 38,5°C), skarżył się na ból głowy, światłowstręt o średnim nasileniu; nie obserwowano sztywności karku, ale występował ból stawów kończyn dolnych. Ponieważ dziecko zgłosiło także ból brzucha o średnim natężeniu, można było podejrzewać zapalenie naczyń w przebiegu HSP. Osutka przypominała zmiany występujące w szkarlatynie, ale grudki i plamki były wymieszane z wybroczynami.


Ryc. 11. W kwietniu 10-letni chłopiec skarżył się na ból głowy i brzucha, uogólniony ból stawów oraz gorączkę (38,5°C); poza tym na całym ciele pojawiły się wyboczyny o rozmieszczeniu typowym dla płonicy. Popatrz na swoją praktykę. Czy powyższe przypadki nie przypominają bajki (Ezopa) o chłopcu, który nieustannie krzyczał „Wilki, wilki!”? Czy konieczne są dalsze badania diagnostyczne?
Rozpoznanie:
wczesne zakażenie meningokokowe
Dyskusja

Podczas wizyty u lekarza należy zlecić badanie ogólne moczu, oznaczyć morfologię oraz panel badań biochemicznych – u chłopca stwierdzono jedynie małą liczbę leukocytów. Ponieważ automatyczne analizatory stosowane w gabinetach lekarskich nie oznaczają obrazu odsetkowego leukocytów, konieczne było wykonanie badania w szpitalu. Początkowo ciężkość choroby u dziecka wzbudzała wątpliwości, jednak po otrzymaniu informacji o liczbie granulocytów pałeczkowatych (28%) pacjenta wezwano na ponowną wizytę. Wystarczy tej obserwacji. Dziecko skierowano do szpitala w celu wykonania posiewu krwi oraz pozajelitowego podania ceftriaksonu. W ciągu kilku kolejnych godzin stan przytomności oraz ograniczenie ruchomości szyi nie zmieniły się, dlatego zrezygnowano z wykonania nakłucia lędźwiowego. Ze względu na brak objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie podano również od początku wankomycyny oraz GKS.15 W ciągu 24 godzin większość objawów oraz gorączka ustąpiły, z wyjątkiem bólu stawów. Otrzymano informację, że we krwi pobranej na badanie mikrobiologiczne wyhodowano Gram-ujemne ziarenkowce. Wcześniejsze podejrzenie było prawidłowe, ale nie oczywiste – u chłopca wykryto groźne, wczesne zakażenie meningokokowe.
Podsumowanie

Wybroczyny i plamica są jednymi z bardziej niepokojących objawów, które pediatrzy często obserwują u swoich pacjentów. Ich etiologia jest zróżnicowania – od napadów złości i częstych zakażeń wirusowych aż do najgroźniejszych chorób, takich jak poważne zakażenia (zakażenie meningokokami) lub inne choroby (ZHM). Spotkałem kilku pacjentów z ITP, niedokrwistością aplastyczną i białaczką, u których wystąpiły dolegliwości bardzo podobne do omówionych, aczkolwiek nie pisałem o tych chorobach w artykule.
Aby uniknąć pomyłek w procesie ustalania rozpoznania, należy zebrać dokładny wywiad, zwrócić uwagę na gorączkę, stan szczepień ochronnych oraz badanie przedmiotowe. Czasem konieczne być może także wykonanie kilku prostych badań laboratoryjnych oraz ręczna ocena obrazu odsetkowego leukocytów – należy starannie przeanalizować szczegółowe wyniki tych badań. Najważniejsze jest, aby zachować dużą czujność oraz myśleć klinicznie. Szczególną ostrożnością należy się wykazać u dzieci z wybroczynami lub plamicą oraz towarzyszącą gorączką. Wybroczyny i plamica wypróbują siłę charakteru lekarza!
Zapamiętaj!*

U każdego pacjenta z wybroczynami lub plamicą należy się upewnić, że nie jest to wczesna postać zakażenia meningokokowego.
Należy zachować dużą czujność, jeżeli wybroczynom towarzyszy gorączka.
W przebiegu HSP nie ma wskazań do rutynowego podawania GKS.
Osutka w przebiegu mononukleozy może mieć charakter wybroczyn. Jej wystąpienie rzadko jest związane ze stosowaniem amoksycyliny.
Wybroczyny mogą wystąpić w przebiegu łagodniejszych zakażeń, na przykład enterowirusowych lub paciorkowcowego zapalenia gardła.
Łagodną przyczyną wybroczyn może być kaszel, wymioty, a nawet napady złości. Wybroczyny zwykle lokalizują się wtedy powyżej linii łączącej brodawki sutkowe.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post