Zapalenie wątroby typu E u krwiodawców: badanie przebiegu naturalnego bezobjawowego zakażenia HEV

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Zapalenie wątroby typu E u krwiodawców: badanie przebiegu naturalnego bezobjawowego zakażenia HEV

Post autor: Asystentka »

opracował: dr n. med. Maciej Bura
Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
na podstawie: Vollmer T, Diekmann J, Eberhardt M, Knabbe C, Dreier J. Hepatitis E in blood donors: investigation of the natural course of asymptomatic infection, Germany, 2011. Euro Surveill. 2016 Sep 1; 21(35).

Zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV) nabyte lokalnie w krajach rozwiniętych stanowią problem, o którym wiadomo od niedawna. Znane są istotne różnice epidemiologiczne oraz kliniczne pomiędzy dwoma grupami wariantów tego heterogennego RNA-wirusa. Genotypy 1 i 2 HEV (HEV-1 i HEV-2), swoiście ludzkie, przenoszone drogą fekalno-oralną, wywołują zakażenia w świecie rozwijającym się – przede wszystkim u osób młodych, nierzadko prowadząc do dużych epidemii wodnopochodnych. Ich najbardziej rozpoznawalną cechą kliniczną jest często spotykane piorunujące zapalenie wątroby w przypadku infekcji u kobiet ciężarnych.

W krajach wysoko uprzemysłowionych dominują zoonotyczne HEV-3 (Europa Zachodnia, USA) oraz HEV-4 (Japonia). Do uznanych zwierząt rezerwuarowych należą świnie, dziki oraz jeleniowate. Liczba tych niezwiązanych z podróżami zakażeń HEV (uważa się, że dochodzi do nich głównie na drodze pokarmowej) wzrasta, a wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu E zaczyna być uważane również w Europie za chorobę znaczącą epidemiologicznie, choć często nierozpoznawaną. Praktyczne następstwa infekcji tymi wariantami wirusa dotyczą przede wszystkim mężczyzn w średnim i starszym wieku, zwłaszcza z wcześniejszą chorobą wątroby (u których częściej dochodzi do ciężkich postaci ostrego WZW E) oraz pacjentów z istotnym upośledzeniem odporności (ryzyko przewlekłego WZW E). Warto podkreślić, że w krajach rozwiniętych nie obserwuje się dramatycznego przebiegu zakażeń HEV-3 i HEV-4 u kobiet ciężarnych.

Infekcje omawianym hepewirusem mogą przebiegać w sposób objawowy lub (istotnie częściej) utajony. Bezobjawowy przebieg tych zakażeń ma potencjalnie duże znaczenie dla bezpieczeństwa przetoczeń krwi oraz preparatów krwiopochodnych w krajach uprzemysłowionych. Dodatni wynik oznaczenia HEV-RNA stosunkowo często stwierdzano u dawców krwi, np. w Niemczech (1:1240 donacji), Holandii (1:1761 donacji) oraz w Anglii (1:2848 donacji).

O ile czas trwania wiremii oraz dokonania serokonwersji w przypadku jawnych klinicznie zakażeń HEV został dość dobrze opisany, to niewiele wiadomo na temat przebiegu tych infekcji w odniesieniu do jego laboratoryjnych wykładników u osób bezobjawowych.

Celem prezentowanej pracy była analiza szerokiego pakietu badań dodatkowych (HEV-RNA, anty-HEV IgA, IgM, IgG [testy różnych producentów], parametry biochemiczne) w przebiegającym skrycie zakażeniu genotypem 3 HEV (HEV-3).

Oceniono 10 spośród 13 osób, u których stwierdzono wiremię HEV podczas rutynowych badań przesiewowych wykonanych u 16 125 krwiodawców z Niemiec. W badanej grupie znaleźli się sami mężczyźni. Poza pierwszorazową donacją HEV-RNA-dodatnią, w analizie wykorzystano również zarchiwizowane próbki osocza z donacji bezpośrednio poprzedzającej wykrycie HEV-RNA (retrospektywny element badania) oraz próbki kolekcjonowane prospektywnie, z kilku pobrań następczych realizowanych w kilkudniowych odstępach czasu w stosunku do pobrania, w którym stwierdzono wiremię. Odpowiedź serologiczną oceniano za pomocą 3 dostępnych komercyjnie testów immunoenzymatycznych (ELISA) różnych producentów (Mikrogen – w dalszym opisie traktowano je jako podstawowe, Euroimmun [tylko IgA] oraz Wantai) oraz testami typu immunoblot (Mikrogen – IgM/IgG). Za punkt odniesienia przyjęto dzień donacji, w której stwierdzono obecność HEV-RNA. Z uwagi na niemożność precyzyjnego wyznaczenia czasu rzeczywistego trwania wiremii HEV, autorzy zdefiniowali 2 przedziały czasowe:

przedział 1 – odstęp pomiędzy pierwszym i ostatnim wykryciem HEV-RNA,
przedział 2 – wydłużenie przedziału 1: „z dołu” – o połowę długości trwania odstępu między ostatnią donacją uzyskaną przed włączeniem do badania oraz pierwszorazową donacją HEV-RNA-dodatnią oraz „z góry” – o połowę długości trwania przedziału czasowego między ostatnią donacją wiremiczną i pierwszą, w której nie stwierdzono wiremii.

Wyniki

Podwyższoną aktywność AlAT stwierdzono tylko u połowy badanych. Jej wartości zawierały się w przedziale od 2- do 11-krotności górnej granicy zakresu referencyjnego. U 3 spośród tych dawców obserwowano jednocześnie zwiększoną aktywność AspAT oraz GGTP. W pozostałych przypadkach nie stwierdzono odchyleń w badaniach biochemicznych (w szczególności – stężenie bilirubiny całkowitej u wszystkich 10 uczestników analizy było prawidłowe).

Wiremia HEV utrzymywała się do 52 dni, przy czym oszacowano, że mogła ona sięgać nawet 80 dni. Dla 1. przedziału czasowego mediana okresu wiremicznego wynosiła 28 dni, dla 2. przedziału czasowego – 50 dni. Zakres stwierdzonych wiremii był bardzo szeroki – od 18,6 IU/ml do 219 000 IU/ml, a wartości tego parametru w okresie okienka serologicznego były wysokie (u większości dawców odpowiadały maksymalnym wartościom stwierdzonym u nich w trakcie całego badania).

Czas okienka serologicznego wynosił (testy Mikrogenu): dla IgA i IgM – do 42 dni (średni czas: 31 dni), a dla IgG – do 59 dni (średni czas: 34 dni). Średni czas utrzymywania się wykrywalnych przeciwciał anty-HEV wynosił: 80 dni dla IgA i 69 dni dla IgM.

Porównano również skuteczność diagnostyczną testów serologicznych dwóch producentów (Mikrogen i Wantai) w zakresie wykrywania przeciwciał IgM i IgG, stwierdzając wyższą czułość testów firmy Wantai.

Różnice były niewielkie w odniesieniu do czasu trwania okienka serologicznego, szczególnie w zakresie przeciwciał w klasie IgM, natomiast bardziej wyraźne w odniesieniu do czasu wykrywania tego wczesnego markera zakażenia HEV. Wynosił on 7–159 dni (średnio 69 dni) dla testów Mikrogenu oraz 23–130 dni (średnio 63 dni) dla testów Wantai. W czterech przypadkach porównanie wykazało większą czułość (wykrycie przeciwciał we wcześniejszej donacji) narzędzi diagnostycznych firmy Wantai.

Spośród 22 próbek ocenionych testem typu immunoblot, zgodność jego wyników z dwoma testami ELISA stwierdzono tylko dla części z nich. W 13 przypadkach (8 dotyczyło oznaczenia przeciwciał anty-HEV IgM, a 5 – IgG), pomimo zgodności w zakresie wyników badań wykonanych metodą ELISA, nie wykryto przeciwciał trzecim testem (immunoblot).
Wnioski

Zaobserwowano istotną przerwę diagnostyczną pomiędzy wysoką wiremią HEV a wykrywalnością przeciwciał anty-HEV. W celu wykrycia bezobjawowych infekcji HEV i uniknięcia przetoczeń preparatów krwiopochodnych, pochodzących od zakażonych dawców niezbędny jest skrining wykorzystujący metody molekularne.
Komentarz

Jak wynika z nielicznych badań przeprowadzonych w Polsce, do zakażeń HEV dochodzi również w naszym kraju1-4, przy czym ekspozycja na dyskutowanego wirusa wydaje się być bardzo powszechna3, 4. W związku z tym, istnieje potrzeba uwzględniania tej etiologii w diagnostyce różnicowej podwyższonych aktywności aminotransferaz w różnych kontekstach klinicznych – także u pacjentów bez objawów klasycznego WZW, a nawet (jak wskazuje omawiana praca Vollmer i wsp.) u osób asymptomatycznych.

Choć u chorych z głębokimi niedoborami odporności (którzy często są biorcami preparatów krwiopochodnych) transfuzyjne zakażenie HEV może prowadzić do przewlekłego WZW E, obarczonego potencjalnie poważnymi następstwami (progresja włóknienia wątrobowego prowadząca aż do rozwoju marskości) to ograniczone dane5 wskazują, że takie sytuacje są rzadkie.

Na razie kwestia zasadności i sposobu prowadzenia badań przesiewowych pod kątem omawianej infekcji w krwiodawstwie w Polsce pozostaje otwarta. Problem ten zostanie rozstrzygnięty w najbliższych miesiącach, bowiem na początku grudnia 2016 r. Minister Zdrowia powołał Zespół do spraw opracowania rekomendacji w zakresie zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV). Jego zadaniem jest przeprowadzenie analizy aktualnej sytuacji epidemiologicznej oraz opracowanie rekomendacji w zakresie profilaktyki zakażeń HEV, ze szczególnym uwzględnieniem krwiodawstwa i krwiolecznictwa oraz transplantologii.

Uważam, że w przypadku potwierdzenia istotnego narażenia na omawianego hepewirusa w naszym kraju, prawdopodobnym scenariuszem jest testowanie w kierunku obecności HEV-RNA co najmniej produktów krwiopochodnych przeznaczonych dla pacjentów wysokiego ryzyka (chorzy po przeszczepieniu narządów litych, szpiku oraz poddawani istotnej immunosupresji z innych przyczyn).

Dyskutowany artykuł uzupełnia ponadto wiedzę odnośnie trudności na jakie napotyka diagnostyka serologiczna zakażeń HEV. Szczególną wagę przypisałbym obserwacji odnośnie umiarkowanej skuteczności testów typu immunoblot w zakresie potwierdzania obecności przeciwciał anty-HEV. Wiedza ta mogłaby zmienić wyniki jednego z badań seroprewalencji HEV w Polsce
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post