Zapaść u kobiet w okresie ciąży i połogu

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Zapaść u kobiet w okresie ciąży i połogu

Post autor: admin. med. »

Zapaść u kobiet w okresie ciąży i połogu. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 56, styczeń 2011
Maternal collapse in pregnancy and the puerperium
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 56, January 2011, (cyt. 2.09.2012)
Data utworzenia: 22.11.2012
Ostatnia modyfikacja: 23.11.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2012/05
Tłumaczyła dr n. med. Monika Klimkowska
Konsultowała dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Skróty: AED - automatyczna defibrylacja zewnętrzna; AFE - zator płynem owodniowym; ALS - zaawansowane zabiegi resuscytacyjne; BLS - podstawowe zabiegi resuscytacyjne; CPR - resuscytacja krążeniowo-oddechowa; EWS - skala oceny objawów wczesnego ostrzegania; USG - badanie ultrasonograficzne

© 2011 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved.
Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2011.

Niniejsza publikacja stanowi pierwsze wydanie wytycznych.

Cel i zakres wytycznych

Zapaść u kobiety w okresie ciąży jest rzadko spotykanym, lecz zagrażającym życiu zaburzeniem, które może mieć różną etiologię. Konsekwencje tego stanu, zarówno dla matki, jak i płodu, zależą od szybko wdrożonej i skutecznej resuscytacji. Niniejsze wytyczne opracowano, aby umożliwić identyfikację kobiet zagrożonych wystąpieniem zapaści, określić zasady postępowania w okresie początkowym i w trakcie dalszego leczenia (podtrzymującego) po wystąpieniu omawianego zaburzenia, a także dokonać przeglądu wyników leczenia zarówno u kobiet, jak i u dzieci, w przypadkach, w których doszło do takiego powikłania. Wytyczne obejmują zagadnienia z zakresu opieki zdrowotnej w warunkach szpitalnych oraz podstawowej opieki zdrowotnej, a także ciąży i połogu o różnym przebiegu. Omówiono ponadto wymagania, jakie powinien spełniać zespół resuscytacyjny, w tym wyposażenie, a także kwestie odpowiedniego szkolenia.

REKLAMAAceklofenac (Biofenac)
Nowy poziom bezpieczeństwa NLPZ
Metformax:
dobrze znany zaufany
Acemetacyna (Rantudil®)
- czy jest dla niej miejsce w terapii chorób układu ruchu?

Wprowadzenie

Zapaść u kobiety w ciąży definiuje się jako ostre załamanie czynności układu krążenia i układu oddechowego i/lub mózgu, prowadzące do utraty lub obniżenia poziomu świadomości, a niekiedy do zgonu, występujące w każdym okresie ciąży lub do 6 tygodni po porodzie. Chociaż w Wielkiej Brytanii istnieje funkcjonalny i skuteczny system zgłaszania zgonów ciężarnych - Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE; dawniej: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health - CEMACH) - częstość występowania zapaści lub ciężkich chorób u kobiet w okresie ciąży i połogu nie została określona, ponieważ nie gromadzi się rutynowo odpowiednich danych. Istnieją czynniki umożliwiające poprawę tej sytuacji, jednak dysponujemy ograniczonymi środkami.1 United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS), prowadzony pod auspicjami National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), przyczynił się w znacznym stopniu do podjęcia badań nad rzadko spotykanymi zaburzeniami i chorobami występującymi u kobiet w czasie ciąży i połogu.2 Przez 5 lat gromadzono w całej Szkocji dane dotyczące tych zagadnień, a następnie opublikowano je w 2007 roku.3 Za ciężką chorobę u matki uznawano każde zaburzenie, które groziło jej zgonem w razie niepodjęcia szybkiego leczenia. Zebrane dane wykazały, że choroby o tym charakterze występowały u kobiet w okresie ciąży lub połogu z częstością 6/1000 (600/100 000), aczkolwiek nie wszystkie odnotowane przypadki wiązały się z zapaścią u ciężarnej; z drugiej strony we wspomnianym zestawieniu uwzględniono wszystkie odnotowane przypadki zapaści. Jak ujawniło niedawno opublikowane badanie przeprowadzone w Dublinie, ciężkie choroby u ciężarnych rozpoznawano z częstością 3,2/1000 urodzeń (320/100 000).4 W ciągu ostatnich 3 lat w Wielkiej Brytanii wskaźnik śmiertelności kobiet w ciąży lub w okresie połogu wynosił 14/100 000 urodzeń,1 jednak nie każdy zgon ciężarnej poprzedzony był wystąpieniem zapaści.
W związku z powyższym rzeczywisty wskaźnik częstości zapaści u ciężarnych lub położnic mieści się w zakresie 0,14-6/1000 urodzeń (14-600/100 000). Ponieważ to rzadko stwierdzane zaburzenie może mieć katastrofalne konsekwencje, personel medyczny powinien być przeszkolony w zakresie technik skutecznej resuscytacji podejmowanej natychmiast po ujawnieniu się objawów, a także powinien umieć badać i rozpoznawać przyczyny zapaści, co umożliwi wdrożenie stosownego leczenia podtrzymującego. Niestety w publikacjach dotyczących zachorowań3,4 oraz w raporcie CEMACH1 poruszono kwestie świadczące o odbiegającym od standardów postępowaniu personelu medycznego, wykazując między innymi niewystarczające umiejętności w przeprowadzaniu resuscytacji. Należy jednak pamiętać, że do zgonu lub ciężkiego inwalidztwa może dojść nawet wówczas, gdy udzielono pacjentce wszelkiej możliwej pomocy.1 Trzeba także zaznaczyć, że jednymi z najczęstszych przyczyn zapaści u kobiet w czasie ciąży i połogu są omdlenia wazowagalne lub stan po napadzie padaczkowym, które nie stanowią przedmiotu rozważań niniejszej publikacji.

Gromadzenie i ocena dowodów naukowych

Niniejsze zalecenia Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) zostały opracowane zgodnie ze standardem metodologicznym tworzenia RCOG Green-top Guidelines.5 Autorzy dokonali przeglądu baz danych Cochrane Library (w tym Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE oraz EMBASE), TRIP, Medline i PubMed za okres 1960-2010, wyszukując odpowiednie publikacje zawierające wyniki badań z randomizacją i grupą kontrolną, systematyczne przeglądy danych i metaanalizy. Bazy danych sprawdzano, używając haseł głównych systemu MeSH oraz podhaseł, a także słów kluczowych. W wyszukiwaniu publikacji posługiwano się następującymi określeniami: amniotic fluid embolism, cardiac arrest and pregnancy, DVT and pregnancy, hypovolaemia and pregnancy, hypoxia and pregnancy, massive haemorrhage, maternal collapse oraz resuscitation and pregnancy; ograniczono się do danych dotyczących badań z udziałem ludzi i opublikowanych w języku angielskim. Wyszukiwano także istotne zalecenia oraz prace przeglądowe w National Library for Health i National Guidelines Clearing House.

Zagadnienia kliniczne

Czy można wcześnie zidentyfikować pacjentki zagrożone wystąpieniem zapaści?

[D] Położnicza skala objawów wczesnego ostrzegania (early warning score - EWS) dotyczy wszystkich pacjentek i powinna być stosowana rutynowo, co umożliwi wczesną identyfikację kobiet zagrożonych wystąpieniem ciężkich zaburzeń czynności życiowych.

[4] U części pacjentek, u których dochodzi do zapaści, nie stwierdza się żadnych objawów ostrzegawczych, choć niekiedy występują czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo tego zaburzenia. Opiekę położniczą nad ciężarnymi obciążonymi ciężkimi chorobami zwiększającymi ryzyko zapaści powinien sprawować zespół specjalistyczny, a prowadzenie ciąży i poród powinny się odbywać w warunkach szpitalnych. Często stwierdza się objawy przedmiotowe, które mogą poprzedzać wystąpienie zapaści. W ostatnim raporcie CEMACH przedstawiono problemy świadczące o niewystarczającej opiece położniczej, między innymi nierozpoznawanie wczesnych objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na możliwe zagrożenie życia oraz niepodejmowanie odpowiednich działań w przypadku ich stwierdzenia.1 Autorzy raportu zalecają wdrożenie krajowego systemu oceny objawów wczesnego zagrożenia, który powinien być stosowany u wszystkich kobiet w ciąży, rodzących i położnic, także tych, które nie są hospitalizowane.1

[1+] Pierwsze EWS opierały się na stwierdzeniu pogorszenia podstawowych parametrów życiowych, co miało poprzedzać pogorszenie stanu klinicznego.6 Wykorzystanie tych skal z założenia umożliwia zmniejszenie zachorowalności pacjentek dzięki podejmowaniu wczesnych interwencji w przypadku wystąpienia wspomnianych objawów.7-11 Obecnie EWS stosuje się powszechnie na oddziałach ratunkowych i oddziałach intensywnej terapii,12-14 choć nie ustalono dotychczas, która z nich jest najlepsza.15

Wprawdzie użycie EWS nie okazało się wysoce skuteczne, nawet jeśli przyczyniło się do zaangażowania specjalistycznych ratunkowych zespołów medycznych do opieki nad pacjentkami w ciąży i połogu,16 to ich stosowanie jest zalecane przez National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),17 chociaż podstawę tego zalecenia stanowi raczej nieformalne porozumienie ekspertów niż potwierdzone naukowo dane. Ze względu na zmiany fizjologiczne zachodzące w czasie ciąży dostępne obecnie EWS mogą się okazać nieodpowiednie,18 dotychczas nie powstała jednak żadna poddana walidacji skala, która byłaby właściwa dla kobiet w ciąży. Z tego powodu na wielu oddziałach położniczych opracowano własne, zmodyfikowane EWS, a na forum ogólnokrajowym trwa dyskusja i praca nad wspólną EWS dla położnictwa, która obowiązywałaby w całej Wielkiej Brytanii. Zanim jednak skala taka zostanie wykorzystana, musi zostać dokładnie zweryfikowana, aby było pewne, że jej zastosowanie przyniesie korzyści.

Jakie mogą być przyczyny zapaści u kobiety w ciąży i połogu?

Do zapaści może doprowadzić wiele różnych czynników, z których część jest związana z ciążą, a część stanowi konsekwencję chorób czy zaburzeń niezwiązanych z tym okresem, być może występujących już wcześniej. Wzięcie pod uwagę takich potencjalnych zaburzeń pozwala wykwalifikowanym ratownikom na ustalenie w warunkach szpitalnych rzeczywistej przyczyny zapaści, co z kolei daje szansę zwiększenia przeżywalności pacjentek, o ile zaburzenia te mają charakter odwracalny.19 Najczęściej stwierdzane odwracalne przyczyny zapaści uwzględnia mnemotechniczna zasada czterech T i czterech H (p. ryc. - przyp. red.), zaproponowana przez UK Resuscitation Council.19 W przypadku ciężarnych do formuły tej należy dodać rzucawkę i krwawienie wewnątrzczaszkowe. Zaburzenia związane z okresami porodu oraz połogu są oczywiście bardziej prawdopodobne i częściej spotykane, dlatego też należy je brać pod uwagę (ryc.). Ponieważ nie uzyskano dokładnych danych dotyczących częstości występowania zapaści, za punkt odniesienia przyjmuje się zwykle zgony ciężarnych. Poniżej omówiono najczęstsze przyczyny zapaści u kobiet w ciąży i połogu; zestawienie to nie jest kompletne, gdyż część związanych z tym zagadnień przekracza zakres niniejszej publikacji.
Załączniki
zapasc.jpg
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post