Zasady leczenia zespołu POEMS

Choroby krwi i układu krwiotwórczego.
admin. med.

Zasady leczenia zespołu POEMS

Post autor: admin. med. »

dr hab. M. Krawczyk-Kuliś


Paraneoplastyczny zespół POEMS, znany również jako osteoscleroticmyeloma, zespół Takatsuki lub zespół Crow-Fukase, związany jest z dysfunkcją komórek plazmatycznych.

POEMS występuje rzadko a używany w nazwie akronim obejmuje występowanie głównych objawów: polineuropatia, organomegalia, endokrynopatie, monoklonalne białko, zmiany skórne. Pamiętać jednak należy o trzech dodatkowych informacjach.

I) Nie wszystkie objawy zawarte w nazwie zespołu są wymagane dla rozpoznania.

II) W zespole tym mogą występować inne objawy, które nie zostały zawarte w tym łatwym do zapamiętania akronimie. Są to: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zwiększenie objętości płynu w przestrzeni pozanaczyniowej, zmiany osteosklerotyczne kości, nadpłytkowość, nadkrwistość, podwyższone stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), dysfunkcja układu oddechowego i predyspozycja do zakrzepicy.

III) Wariant choroby Castelmana w POEMS nie musi być obejmować klonalnej dyskrazji plazmocytów.

Patogeneza POEMS nie jest do końca wyjaśniona. Wiadomo, że z aktywnością choroby najlepiej koreluje stężenie VEGF oraz, że plazmocyty w powyżej 95% wykazują monoklonalne łańcuchy lekkie lambda. Diagnoza stawiana jest w oparciu o objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: przewlekłą zapalną poliradikulopatię, monoklonalną gammapatię o nieokreślonym znaczeniu, neuropatię i neuropatię w przebiegu amyloidozy łańcuchów lekkich. Przy rozpoznaniu wskazanesą: dokładna ocena kliniczna uwzględniająca występowanie w/w objawów, badania obrazowe (PET/CT z naciskiem na ocenę CT) oraz testy laboratoryjne obejmujące: morfologię krwi obwodowej, oznaczenie stężenia kreatyniny oraz jej klirans, elektoforezy i immunofiksacji białek surowicy i moczu, wolnych łańcuchów lekkich w surowicy, oznaczenie TSH, prolaktyny, hormonu przytarczyc, testosteronu (albo estradiolu), hormonu luteinizującego, FSH, stężenia VEGF w surowicy. Wskazane jest również badanieszpiku dokumentujące obecność klonalnych plazmocytów lambda,aspiracyjne oraz trepanobiopsjaz oceną immunohistochemiczną a także testy czynnościowe układu oddechowego i elektromiografia. Nie jest wymagana biopsja ognisk osteosklerotycznych.

Leczenie – czyli „jak leczę POEMS”.

Terapię POEMS można podzielić na dwie składowe: leczenie skierowane na eliminację patologicznego klonu komórek i część skierowaną na leczenie występujących objawów. Dla osiągnięcia dobrego efektu równie ważne są oba elementy.

Algorytm wyboru leczenia POEMS opiera się o stopień zaawansowania zmian kostnych. U ok 1/3 chorych w biopsji szpiku (kolca biodrowego) nie stwierdza się nacieku plazmocytowego. Jeżeli w tych przypadkach w badaniach obrazowych obecne są ogniska osteosklerotyczne w liczbie do 3, to zalecane jest ich napromienianie dawką terapeutyczną 40Gy.Takie postępowanie może być w pełni skuteczne i doprowadzić do wyleczenia. W pozostałych 2/3 przypadków z niską liczbą ognisk osteosclerotycznych ale z obecnym niewielkiego stopnia naciekiem plazmocytowym szpiku przy szybkiej progresji choroby, stosuje się leczenie sterydami np. deksametazon 40mg w dniach 1-4 co 2 tygodnie lub prednison w dawce 1mg/kg na dobę. Dawkowanie sterydów można zmniejszać w ciągu kilku kolejnych miesięcy. Należy monitorować wydolność kory nadnerczy. Ważną informacją jest, że ocena klonalnego nacieku plazmocytowego szpiku w badaniu cytometrią przepływową może być w tych przypadkach niewystarczająca z powodu wyjściowo niewielkiego klonu patologicznych komórek.

W przypadkach POEMS z stwierdzonym znacznym naciekiem szpiku (ocenianym w biopsji kości talerza biodrowego) radioterapia może nie być wystarczającą metodą terapii i zalecane jest leczenie systemowe. Rekomendacje do leczenia systemowego opierają się o opinie ekspertów i opisy przypadków, brak jest wyników badań randomizowanych. Zasady i rodzaje leczenia zapożyczono z terapii szpiczaków i amyloidozy. Objawową poprawę mogą dać sterydy, ale odpowiedź jest zwykle krótkotrwała. Najwięcej jest doświadczeń z stosowaniem leków alkilujących:od niskich dawek kojarzonych z sterydami do wysokodawkowanego melfalanu (140 do 200mg/m2) z autoprzeszczepieniem komórek krwiotwórczych. W przypadkach odroczenia autoprzeszczepienia proponowane jest stosowanie cyklofosfamidu (750mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie)z sterydami (3-4 dni) albo leczenie lenalidomidem (15-25mg doustnie w dniach 1-21 w odstępach co 4 tygodnie) z cotygodniowo podawanym deksametazonem. W pierwszym prospektywnym badaniu dotyczącym leczenia POEMS u 31 pacjentów stosowano niskie dawki melfalanu doustnie i deksametazon. Po 12 cyklach 81% pacjentów uzyskało odpowiedź hematologiczną a 100% odpowiedź w zakresie obniżenia stężenia VEGF i u 100% chorych wystąpiła poprawa w zakresie stanu neurologicznego. Wadą tego badania jest krótki (21 miesięczny) czas obserwacji.

Obiecujące są wyniki terapii lenalidomidem i bortezomibem. Leki te mają bezpośrednie działanie przeciwplazmocytowe oraz przeciw VEGF i anty TNF. Entuzjazm studzą jednak częste objawy nasilenia powikłań neurologicznych.Lenalidomid kojarzony był z deksametazonem (doświadczenia francuskie i hiszpańskie) oraz w terapii trójlekowej z cyklofosfamidem. Dobrą skuteczność wykazuje również talidomid z deksametazonem (opublikowane obserwacje dotyczą 12 pacjentów)ale ze względu na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań neurologicznych,z wyboru nie jest zalecany jako pierwsza terapia. Bortezomib w leczeniu kojarzony jest z deksametazonem oraz czasami w terapii trójlekowej z dodatkiem cyklofosfamidu.

Stosowanie terapii anty-VEGF (bevacizumab) nie ma jednoznacznej opinii. Leczenie stosowano w nielicznych przypadkach, chorzy ci otrzymywali także inne terapie co uniemożliwia interpretację skuteczności stosowania bevacizumabu. Podobnie inne terapie, które obejmowały: dożylne wlewy immunoglobulin, plazmaferezy, podawanie interferonu-αbyły stosowane w pojedynczych przypadkach i nie można ocenić ich skuteczności.

Leczenie objawowe.

Obwodowa polineuropatia.

Dwie najlepsze metody postępowania w przypadkach polineuropatii w przebiegu POEMS obejmują redukcję patologicznego klonu odpowiedzialnego za chorobę oraz intensywnie prowadzoną fizykoterapię.

Podwyższone stężenie VEGF.

Podwyższone stężenie VEGF w surowicy koreluje z aktywnością choroby, czasami nawet bardziej niż stężenie białka monoklonalnego. Poziom VEGF powyżej 200pg/ml jest swoisty (95%) dla POEMS z 68% czułością. Paradoksalnie mała skuteczność terapii celowanej anty VEGF (bevacizumab) pomimo obniżenia jego stężenia sugeruje, że nie VEGF jest przyczyną choroby. Preferowane jest oznaczenie stężenia VEGF w osoczu a nie w surowicy, ze względu na uwalnianie VEGF z płytek krwi co może mieć wpływ na wynik oznaczeń.

Zwiększenie objętości płynu w przestrzeni pozanaczyniowej.

Objawy występują u ok 50% pacjentów i zwykle w krańcowych stadiach zaawansowania. Przyczyną może być przesiękanie przez kapilary zależne od VEGF. Postępowanie polegające na paracentezie i forsowaniu diurezy z substytucją albumin w niektórych przypadkach daje pozytywny efekt. Stosowane jest również leczenie ogólne (np. deksametazon, cyklofosfamid, bortezomib).

W podsumowaniu autorzy podają, że wczesna diagnoza POEMS pozwala na zmniejszenie liczby przypadków ze zmianami nieodwracalnymi. Parametrami skojarzonymi z najgorszym przebiegiem są przesiękanie płynu do trzeciej przestrzeni i objawy z układu oddechowego. Wybór terapii opiera się o najlepsze doświadczenia ale nie wynika z kontrolowanych badań klinicznych. Preferowaną opcją leczenia jest autotranspalntacja komórek krwiotwórczych lub terapie skuteczne w leczeniu szpiczaka plazmocytowego.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post