Zmiany chorobowe jamy ustnej w idiopatycznych zapaleniach je

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Zmiany chorobowe jamy ustnej w idiopatycznych zapaleniach je

Post autor: Asystentka » 5 lut 2017, o 16:10

Zmiany chorobowe jamy ustnej w idiopatycznych zapaleniach jelit
Nieswoiste zapalenia jelit (IBD) są przewlekłymi zmianami jelitowymi o nieznanej etiologii. Zarówno układ immunologiczny, czynniki genetyczne, czy środowiskowe są zaangażowane w patogenezę choroby Leśniowskiego – Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Objawy kliniczne są niecharakterystyczne, niespecyficzne, często przypominają inne schorzenia, szczególnie w pierwszym okresie choroby, dlatego dostarczają wiele problemów we właściwej diagnostyce choroby. U 25 – 30 % chorych na nieswoiste zapalnie jelit występuje, co najmniej jeden pozajelitowy objaw choroby. Niekiedy objawy te wyprzedzają dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Zmiany w jamie ustnej mogą pojawić się nawet kilka miesięcy przed głównymi objawami choroby.

WSTĘP

Nieswoiste zapalenia jelita to przewlekłe choroby zapalne jelita o nieznanej etiologii zaliczane do chorób spowodowanych niewłaściwym działaniem układu immunologicznego. Etiologia tych schorzeń może również wynikać z uwarunkowań genetycznych, jak i środowiskowych (1). O udziale czynnika genetycznego świadczy rodzinne występowanie choroby. Wzrost zachorowań na nieswoiste zapalenie jelit wiąże się z infekcjami np. Mycobacterium paratuberculosis, Yersinia.

Do nieswoistych zapaleń zaliczamy chorobę Leśniowskiego – Crohna (CD), wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa, UC) oraz znacznie rzadziej występujące choroby takie jak: niespecyficzne zapalenie jelita grubego, kolagenowe zapalenie jelita, kwasochłonne zapalenie jelita oraz niezwykle rzadką chorobę Behceta. Nieswoiste zapalenia jelit mają przebieg przewlekły i trwają przez lata. Przebieg choroby może być łagodny, średni lub ciężki z okresami remisji choroby i zaostrzeń (1, 2).

Zapalenie jest końcowym etapem szlaku patogenetycznego w nieswoistych zapaleniach jelit, kliniczne objawy i występujące w nich zmiany morfologiczne są rezultatem aktywacji komórek zapalnych – początkowo neutrofilów, później zaś komórek jednojądrowych. Produkty tych komórek wywołują nieswoiste uszkodzenie tkanek. Zmiany występujące we wrzodziejącym zapaleniu jelita dotyczą głównie błony śluzowej jelita grubego, zaś zmiany w chorobie Leśniowskiego – Crohna mogą znajdować się w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, z najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita krętego i bliższym odcinku okrężnicy. W dużej liczbie przypadków często pierwszą manifestacją nieswoistych zapaleń są objawy pozajelitowe, do których zaliczamy, m. in. rumień guzowaty (erytema nodosum), piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum), zapalenia stawów, zapalenie oka. Obserwuje się również współistnienie zmian na błonie śluzowej u pacjentów, u których zdiagnozowano nieswoiste zapalenia jelitowe (2). Najczęściej występujące zmiany to: afty nawracające, nadżerki, kraterowate owrzodzenia, zapalenia kątów warg, obrzęk twarzy, zanikowe zapalenie jamy ustnej, towarzyszące grzybice jamy ustnej i inne (Ryc. 1).
Obrazek
EPIDEMIOLOGIA

Na nieswoiste zapalnie jelit najczęściej zapadają osoby młode. Szczyt zachorowalności przypada na drugą i trzecią dekadę życia (3). W ostatnich latach w krajach rozwiniętych obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności, przy czym coraz częściej choroba rozpoznawana jest u dzieci. Choroba Crohna znacznie częściej występuje w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i krajach skandynawskich, jest rzadkim schorzeniem w Afryce. W USA rocznie stwierdza się 3 – 5 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców, jest to nieznacznie mniejsza zachorowalność niż w przypadku colitis ulcerosa – 7 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni. U ludzi rasy białej choroba Crohna występuje 2 – 5 razy częściej niż w pozostałych rasach. Udokumentowano też częstsze występowanie nieswoistych zapaleń jelitowych w populacji żydowskiej(4).W Polsce diagnostyka zapadalności na chorobę Leśniowskiego – Crohna ma tendencję wzrostową i wynosi 1/100 tys. mieszkańców, występuje dwa razy rzadziej niż colitis ulcerosa(4).

ETIOLOGIA

Do czynników etiologicznych odpowiedzialnych za występowanie nieswoistych zapaleń jelitowych zalicza się czynniki immunologiczne, mikrobiologiczne, genetyczne oraz środowiskowe. Stwierdza się 3 – 20 krotnie wyższe prawdopodobieństwo zachorowań na te chorobę u bliźniąt jednojajowych. Analiza genomu pacjentów chorych na nieswoiste zapalenia jelit sugeruje, że za obraz choroby odpowiedzialne są liczne loci na chromosomach 3, 7, 12, 16. Wśród genów podatności na chorobę Crohna wymienia się między innymi gen CARD 15 zlokalizowany na chromosomie 16 regulujący aktywacje makrofagów w odpowiedzi na lipoplisacharydy bakteryjne (5). Obecność dwóch alleli zmutowanego genu zwiększa ryzyko zachorowania 20 – 40 krotnie. W rozwoju procesu zapalnego ważną rolę odgrywają TNF alpha i inne cytokiny prozapalne charakterystyczne dla komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Choroba Crohna zwłaszcza w późniejszym okresie przewlekłego zapalenia charakteryzuje się zwiększonym różnicowaniem limfocytów T pomocniczych Th1 (6). Jest to cecha różnicująca chorobę Crohna z colitis ulcerosa z charakterystycznym zwiększeniem odpowiedzi komórkowej limfocytów Th2. Komórki Th1 silnie aktywują makrofagi do produkcji cytokin zapalnych, m.in. Il -1, Il – 6, Il – 8, TNF alpha. Substancje te prowadzą do niszczenia jelita przez zmianę integralności błony nabłonkowej i śródbłonka. Ostatnie badania wskazują na udział limfocytów Th1 w rozwoju procesu zapalnego w jamie ustnej (3).

Miejsca, w których toczą się nieswoiste zapalenia jelit są zasiedlane bateriami. Nie znaleziono dotąd ewidentnych dowodów na to, że choroby te powodowane są przez mikroorganizmy, bardziej prawdopodobne wydaje się stwierdzenie, że mikroorganizmy są bezpośrednim źródłem antygenów powodujących dysregulację systemu immunologicznego. W przebiegu chorób nieswoistych wyizolowano Mycobacterium Paratuberculosis z wielu tkanek. Nie wyklucza się udziału innych bakterii w patogenezie IBD (7).

OBJAWY JELITOWE I POZAJELITOWE

Początkowe objawy w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit (IBD) są niespecyficzne. U pacjentów z chorobą Crohna stwierdza się: nawracające biegunki, w 50% przypadków krwiste, kurczowe bóle brzucha, uporczywa gorączka trwająca kilka dni, nawet tygodni. Objawy ustępują samoistnie lub na skutek leczenia, ale odstępy czasu pomiędzy epizodami zaostrzeń choroby stają się krótsze.

Colitis ulcerosa jest chorobą, w której częściej występują okresy zaostrzeń i remisji. Zazwyczaj rozpoczyna się atakiem krwotoczno – śluzowej biegunki trwającej kilka dni, czasem tygodni, miesięcy, a następnie przez długi okres nawet kilkuletni nie daje nasilonych objawów. W przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego objawy nie są tak podstępne jak w chorobie Crohna, stwierdza się kurcze jelita, bolesne parcia na stolec, kolkowe bóle w okolicy podbrzusza ustępujące podczas defekacji, czasami gorączkę, spadek masy ciała. Duże krwotoczne stolce częściej występują w colitis ulcerosa niż chorobie Crohna i towarzyszy im znaczna utrata krwi, zaburzenia wodno – elektrolitowe wymagające leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej(8).

Nieswoiste zapalenia jelit można traktować jako choroby układowe ze względu na częstość pojawiania się objawów pozajelitowych oraz innych chorób autoimmunologicznych (9). Około 25 – 35% pacjentów cierpi z powodu, co najmniej jednego objawu pozajelitowego(10). W przebiegu IBD dochodzi do wielu zaburzeń w homeostazie organizmu, takich jak: odwodnienie, niedożywienie, przewlekłe zapalenie, przewlekły niedobór żelaza, hiperkoagulopatia, niedokrwistość, osteopenia, amyloidoza (3). Część objawów (reumatyczne, oczne i skórne) związana jest z procesem chorobowym toczącym się w jelicie grubym, zaś inne objawy (kamica nerkowa, kamica żółciowa) są częściej obserwowane u pacjentów z chorobą jelita cienkiego (11).

Artropatie zapalne należą do najczęstszych objawów pozajelitowych. Zmiany w stawach są niesymetryczne, przejściowe, wędrujące i zazwyczaj nie powodują zniekształceń. Przyjmują formę od bezobjawowego zapalenia stawów krzyżowo – biodrowych do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

Spośród chorób wątroby najczęściej stwierdza się pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych (PSC – primary sclerosic cholangitis) charakteryzujące się zapaleniem oraz włóknieniem wewnątrz – i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, często prowadzące do marskości (cirrhosis hepatis) i niewydolności wątroby(13).

Dość często występują również zmiany skórne związane z okresami zaostrzenia niespecyficznego zapalenia jelita, zwłaszcza rumień guzowaty (3 – 8%). Zgorzelinowe zapalenie skóry (1 – 2%) lokalizuje się głównie w okolicach goleni i nie zależy od okresu choroby (14). 10% Pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit cierpi również na zapalenie nadtwardówki, zapalenie twardówki, zapalenie naczyniówki. Ostre epizody objawów ocznych mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia oka (15).

U chorych na nieswoiste zapalenia jelit 3 – krotnie częściej stwierdza się zaburzenia homeostatyczne pod postacią zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, zmian zatorowo – zakrzepowych naczyń wewnątrzczaszkowych i gałki ocznej. Przewlekły stan zapalny jelita powoduje przewlekłe krwawienie jelitowe z utratą żelaza stąd wynika niedokrwistość – niedobarwliwa anemia mikrocytarna (16). Niespecyficzne zapalenia jelit wiążą się także z ryzykiem wystąpienia osteoporozy (2 – 30%) i osteopenii (40 – 50%), choć są tylko czynnikami współodpowiedzialnymi za ubytek masy kostnej (17).

OBJAWY W JAMIE USTNEJ

Objawy w jamie ustnej mogą pojawić się nawet kilka miesięcy przed zdiagnozowaniem i wystąpieniem choroby. Towarzyszą one przede wszystkim w przebiegu choroby Leśniowskiego – Crohna (Ryc. 2).
ObrazekWedług badań Harty S. i wsp. zmiany w obrębie jamy ustnej dotykają 41,7% pacjentów, zaś w badaniach Rechbergera A. i wsp. zaobserwowano je u 60% (12, 20). Dostępne źródła naukowe nie podają częstości zmian w jamie ustnej w przebiegu colitis ulcerosa. Może to wynikać z etiologii colitis ulcerosa, która ograniczona jest tylko do błony śluzowej jelita grubego. W licznych doniesieniach wśród osób ze zmianami w jamie ustnej w przebiegu choroby Crohna dominują mężczyźni w młodym wieku o przewlekłym przebiegu schorzenia. U chorych na chorobę Crohna opisano różnorodne zmiany w obrębie jamy ustnej. Zwraca uwagę fakt, iż zmiany te makroskopowo są podobne do zmian stwierdzanych endoskopowo w jelitach: podłużne, przewlekające się owrzodzenia, obrzęk, stwardnienie, obraz „brukowanej” błony śluzowej z pseudopolipami (21). W jamie ustnej stwierdza się przewlekły zapalny przerost błony śluzowej z obecnymi bujającymi zmianami przerostowymi, przerostowe zapalenie dziąsła, obraz brukowanej błony śluzowej policzków, zapalenie kącików warg, zapalenie ziarniniakowe czerwieni wargowej, pękanie warg w linii pośrodkowej. Na błonie śluzowej można ponad to stwierdzić nadżerki, owrzodzenia aftopodobne lub aftowe zapalenie jamy ustnej, które jest najczęściej występującą zmianą (20% pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (22)). Wielu autorów zwraca uwagę, iż objawy choroby w układzie stomatognatycznym to zaburzenia czynności stawu skroniowo – żuchwowego tj. zapalenie, zesztywnienie i mioartropatie stawu żuchwy. U pacjentów z chorobą Crohna są jednak rzadsze niż u chorych z colitis ulcerosa. Zmiany w jamie ustnej można podzielić na swoiste i nieswoiste. Do zmian swoistych zalicza się: twarde zmiany przerostowe błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, ziarniniakowe zapalnie twarzy, obrzęk warg, policzków, „brukowana błona śluzowa”. Zmiany nieswoiste to: przewlekłe owrzodzenia, przewlekłe afty, zmiany zapalne w obrębie kącików warg, zaburzenia smaku, liszaj płaski, powiększenie węzłów chłonnych(23) (Tab. 1).
ObrazekCzęść autorów zaobserwowało także zmiany w jakości wydzielania śliny. U pacjentów z chorobą Crohna występuje większe stężenie białek, nieorganicznych fosforanów, kwasu sialowego oraz wapnia w ślinie. Na powstanie objawów nieswoistych największy wpływ mają: rodzaj żywienia, prowadzone leczenie chirurgiczne, przyjmowane leki. Przy diagnozowaniu zmian w jamie ustnej należy zwrócić szczególną uwagę na próchnicę zębów, która częściej dotyka pacjentów z chorobą Crohna, zwłaszcza po resekcji fragmentu jelita. Pacjenci często odczuwają pieczenie w jamie ustnej, zmiany w odczuwanym smaku, nudności, wymioty, język często przyjmuje postać języka geograficznego (24) (Ryc. 3).
Obrazek
DIAGNOSTYKA I RÓŻNICOWANIE

U pacjentów, u których podejrzewa się nieswoiste zapalenie jelit konieczne jest wykonanie wielu badań, zarówno w celu ostatecznego potwierdzenia choroby, jak i wykluczenia innych chorób mogących dawać podobne objawy (8). Rozpoznania dokonuje się na podstawie objawów klinicznych, wyników badan laboratoryjnych krwi, kału, obrazu endoskopowego, radiologicznego i ultrasonograficznego oraz na podstawie oceny histopatologicznej(25). Wczesne rozpoznanie jest niezwykle ważne, jego brak może prowadzić do licznych komplikacji w tym m. in. do wyniszczenia organizmu czy niepotrzebnych interwencji chirurgicznych. Wiele chorób może dawać objawy podobne do nieswoistych zapaleń jelit, dlatego też przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy je wykluczyć. Należą do nich: zakażenia bakteryjne, pasożytnicze, rzekomo błoniaste zapalenie jelita grubego, rak odbytnicy lub esicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, zespół jelita nadwrażliwego i inne(26). Badania laboratoryjne są mało przydatne w ustaleniu rozpoznania niespecyficznego zapalenia jelit, ale pomocne w wykryciu i określeniu stopnia niedoborów, a także w ocenie aktywności procesu chorobowego.

Najprostsze z badań laboratoryjnych – badanie stolca i krwi są również wykonywane celem diagnostyki nieswoistych zapaleń jelitowych(28). Badanie stolca pozwala na stwierdzenie w kale krwi utajonej, czyli potwierdzenie krwawienia z przewodu pokarmowego i wykluczenie zakażenia bakteryjnego lub pasożytniczego. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik badania stolca nie wyklucza omawianego schorzenia. Badanie krwi także nie jest wystarczające do potwierdzenia diagnozy, ale dzięki niemu możemy rozpoznać toczący się w organizmie stan zapalny.

Badanie ultrasonograficzne (USG) jako metoda nieinwazyjna, jest szczególnie cennym badaniem w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. W każdym przypadku podejrzenia zmian w jamie brzusznej, badanie to powinno być pierwszą obrazową metoda diagnostyczną(29). W badaniu tym możemy ocenić grubość ściany jelita oraz jej budowę, średnicę, czynność motoryczną, stopień wypełnienia, węzły chłonne. USG jest badaniem bardzo pomocnym zwłaszcza w przebiegu choroby Crohna. Można za jej pomocą stwierdzić płyn w jamie otrzewnej, nacieki zapalne, przewężenia, niedrożności jelita, jego przebicie czy obecność ropni. We wrzodziejącym zapaleniu jelita możemy spodziewać się pogrubiałej ściany jelita, braku charakterystycznej struktury warstwowej, braku pofałdowania czy też wolnego płynu miedzy pętlami jelit(30).

Kontrastowe badanie radiologiczne należy wykonać u wszystkich osób z podejrzeniem choroby Crohna (RTG jelita cienkiego i grubego). W typowych przypadkach badania te ujawniają odcinkowe zmiany jelita cienkiego lub grubego, pojedyncze lub mnogie zwężenia, głębokie charakterystyczne owrzodzenia dające obraz ,,kolców róży” lub ,,spinek do mankietów”. Typowe są również przetoki. Badanie RTG jamy brzusznej w przypadku colitis ulcerosa może ujawnić ostre rozdęcie okrężnicy, które należy rozpoznać, gdy średnica okrężnicy poprzecznej w płaszczyźnie pośrodkowej wynosi więcej niż 6cm (8).

Badania endoskopowe odgrywają ogromną rolę w rozpoznaniu nieswoistych zapaleń jelit. Najwcześniejszą zmianą są drobne owrzodzenia błony śluzowej przypominające afty jamy ustnej. W colitis ulcerosa zmiany maja charakter ciągły, w chorobie Crohna odcinki przewodu pokarmowego są naprzemiennie zmienione chorobowo. Typowe są tu linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne, dające efekt ”brukowania” (Ryc. 4).
ObrazekObraz makroskopowy nie jest wystarczający do postawienia ostatecznej diagnozy, dlatego też w czasie endoskopii pobierane są wycinki do badania histopatologicznego. W obrazie makroskopowym colitis ulcerosa błona śluzowa jest zaczerwieniona, ziarnista, krucha, obrzęknięta i matowa. Bardzo łatwo krwawi nawet pod wpływem lekkiego dotknięcia końcówką wziernika. W ciężkich postaciach widoczne są owrzodzenia i polipy zapalne, śluz, ropa i krew.(21). Rozpoznanie choroby Crohna opiera się na endoskopowym, radiologicznym i histologicznym potwierdzeniu odcinków zmian zapalnych zajmujących całą grubość ściany przewodu pokarmowego i często mających charakter ziarniniaków. Nie ma ścisłych kryteriów rozpoznania, zwłaszcza pozwalających rozróżnić chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. U ok. 10% chorych rozpoznaje się nieokreślone zapalenie jelit (25).

LECZENIE

Nieswoiste zapalenia jelit maja przebieg przewlekły, czyli można je tylko ,,zaleczyć” ale nie całkowicie wyleczyć. Celem terapii jest zatem opanowanie stanu zapalnego, złagodzenie objawów(32). Prawidłowe leczenie wpływa na poprawę życia chorego. Poza leczeniem farmakologicznym dobre efekty przynosi leczenie żywieniowe i odpowiednia dieta. Ten sposób leczenia uzyskuje coraz większe uznanie ze względu na brak skutków ubocznych i jego efektywność. W ostatnich latach wykazano korzystny wpływ substancji naturalnych takich jak kwasy tłuszczowe omega 3 czy probiotyków. Niestety nie zawsze terapia zachowawcza przynosi pożądane rezultaty i konieczne jest silne leczenie farmakologiczne bądź chirurgiczne (33).

Aminosalicylany są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Leki te stosuje się w lekkich rzutach oraz długotrwale, jako leki zapobiegające nawrotom choroby. Leki z tej grupy działają głównie miejscowo i są podawane doustnie lub doodbytniczo. Najczęściej stosowanym preparatem z tej grupy jest sulfasalazyna.
Leki z grupy kortykosteroidów zmniejszają stan zapalny w ścianie przewodu pokarmowego a także oddziałują na system odpornościowy organizmu. Warto wspomnieć o licznych działaniach niepożądanych, które wywoływane są przez ta grupę leków, do których zaliczyć można zwiększenie masy ciała, obrzęki czy zmiany skórne.

PODSUMOWANIE I WNIOSKI

W przypadku colitis ulcerosa rokowania, co do długości życia są dobre, wśród chorych umieralność jest nieznacznie większa niż w populacji ogólnej. Mimo to wrzodziejące zapalenie jelita grubego pozostaje poważną chorobą o niekiedy trudnym do przewidzenia przebiegu i niepewnym rokowaniu. Prognozy, co do wyleczenia są niepomyślne. Rokowanie, co do wyleczenia choroby Crohna jest również niepomyślne. U wielu chorych uzyskuje się zaledwie okresową remisję. Często dochodzi do nawrotów choroby a prawie, co drugi chory wymaga ponownej operacji. Znane są czynniki sprawcze napędzane mechanizmami genetycznymi, immunologicznymi, środowiskowymi w tym działalność mikroorganizmów, nieznana jest skuteczna metoda będąca gwarancją wyleczenia. Nieswoiste zapalenia jelit (IBD) w sposób szczególny wpływają na jakość życia osoby chorej, odbija się to na ich funkcjonowaniu w szkole, pracy, w gronie przyjaciół i rodzinie. Wsparcie psychiczne i pomoc w rozwiązywaniu problemów dnia codziennego ułatwi choremu pogodzenie się z chorobą i pomoże w prowadzeniu normalnego życia. Diagnostyka nieswoistych zapaleń jelit jest stale rozwijana, ale należy pamiętać, że często pierwsze objawy manifestują się w jamie ustnej. Stąd niezwykle istotna jest współpraca lekarza internisty, gastroenterologa i lekarza dentysty.

Autorzy: Łukasz Szeszko, Jakub Piotrkowicz

Studenckie Koło Naukowe przy Samodzielnej Pracowni Medycyny Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Opiekun koła: dr n. med. Beata Petkowicz

Adres do korespondencji:
Samodzielna Pracownia Medycyny Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
ul. Karmelicka 7, 20-081 Lublin
tel./fax 81 528-79-16
medycynajamyustnej@gmail.com, piotrkowicz@wp.pl, lukasz,szeszko@op.pl

ZDJĘCIA I TABELE
Ryc. 1 Owrzodzenie języka w przebiegu choroby Leśniowskiego- Crohna.
Ryc. 2 Owrzodzenie aftowe.
Ryc. 3 Język geograficzny w Colitis ulcerosa.
Ryc. 4 Owrzodzenie błony śluzowej policzka w przebiegu choroby Leśniowskiego- Crohna.
Tab. 1 Zmiany chorobowe jamy ustnej w IBD
źródło:https://medtube.pl/tribune-pl/2012/04/z ... ach-jelit/

ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 0 gości