Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku

Post autor: admin. med. »

Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
TOMASZ KOZIARSKI, KRZYSZTOF PAŚNIK, EDWARD STANOWSKI, PIOTR FURGA, PIOTR TROJANOWSKI
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, CSK MON, kierownik: doc. dr hab. med. K. Paśnik
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
Koziarski T., Paśnik K., Stanowski E., Furga P., Trojanowski P.
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej
i Torakochirurgii, CSK MON
Mija w tym roku 90 lat od chwili gdy po raz pierwszy wykonano operację
przepukliny rozworu przełykowego (Soresi, 1919). Od tamtego
czasu na skutek rozwoju technik obrazowania patologii połączenia
żołądkowo-przełykowego, poznania patofizjologii choroby refluksowej,
powstania skutecznych leków leczących refluks żołądkowoprzełykowy
a także alternatywnych metod endoskopowych zmieniało
się podejście chirurgów do terapii inwazyjnej.
Obserwacja wyników leczenia chirurgicznego, powikłań i niedogodności
występujących u operowanych implikowało powstawanie różnych
metod operacyjnych. Stała współpraca chirurgów z gastrologami
oraz wymiana doświadczeń między chirurgami pozwoliła na
wypracowanie mniej lub bardziej przestrzeganego i stosowanego
algorytmu postępowania kwalifikacyjno-terapeutycznego. Wydaje się,
że dalsze precyzowanie postępowania chirurgicznego w przypadkach
przepukliny rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
wymaga podstawowej wiedzy na temat dotychczasowych
poglądów. Dodatkowym argumentem za podjęciem tematu jest epidemiologia
schorzenia, aspekt profilaktyki onkologicznej, podnoszenie
komfortu życia pacjentów.
Dowiedziono, że najskuteczniejszym sposobem fundoplikacji w przypadku
choroby refluksowej przełyku jest luźne, pełne (360°) opasanie
dnem żołądka brzusznej części przełyku z uwolnieniem naczyń
żołądkowych krótkich i zwężeniem rozworu przełykowego. W przypadku
osłabionej motoryki przełyku powszechnie stosowana jest
niepełna, tylna fundoplikacja. W hernioplastyce przepuklin zwł. typu
II ubytek zamykany jest przy użyciu sąsiadujący tkanek a w przypadku
bardzo dużych ubytków z zastosowanie siatek syntetycznych.
Słowa kluczowe: refluks żoładkowo-przełykowy, fundoplikacja, przepuklina
rozworu przełykowego
Przed 90 laty Angelo Soresi po raz pierwszy zaopatrzył chirurgicznie
przepuklinę rozworu przełykowego [5]. Nie wiemy
dokładnie jaki był rodzaj tej przepukliny i czy towarzyszył
jej refluks żołądkowo-przełykowy, jakie były wyniki tej
operacji. Tak czy inaczej w roku 1919 rozpoczęła się era
chirurgicznego leczenia patologii połączenia żołądkowoprzełykowego.
Poprzedziły ją liczne badania anatomicznopatofizjologiczne
prowadzone od połowy XIX wieku przez
wielu badaczy [4, 9, 11]. Skojarzenie istnienia przepukliny
rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
nastąpiło dopiero w drugiej połowie lat 20-tych na podstawie
badań Allisona i Barretta.
PRACE POGLĄDOWE
PRZEPUKLINY ROZWORU PRZEŁYKOWEGO
W 1926 roku Ake Akerlund zaproponował podział przepuklin
na trzy jednolite grupy i nazwanie ich przepuklinami
rozworu przełykowego z odpowiednim określeniem (wślizgowa,
okołoprzełykowa) [1]. W owych latach skupiano się
na leczeniu przepuklin typu II zagrażających uwięźnięciem
narządu jamy brzusznej. W 1928 roku Harrington z Mayo
Cinic donosił o 27 przypadkach przepukliny rozworu przełykowego
leczonych operacyjnie. Podkreślał, że najważniejszym
etapem w operacji jest odprowadzenie zawartości
worka przepuklinowego i zamknięcie wrót przepukliny.
W przypadku niemożliwości zamknięcia ubytku postulował fiksację
odprowadzonych trzewi do ściany brzucha a nawet
poszerzenie rozmiarów wrót w celu zapobiegnięciu ponownemu
uwięźnięciu [14, 15, 24].
Jednocześnie wraz z rozwojem anestezjologii zaczęto
próby z transtorakalnym zaopatrzeniem przepuklin. Belsey i
Sweet twierdzili, że duże przepukliny okołoprzełykowe powinny
być operowane przez otwarcie klatki piersiowej [24,
25]. Tak rozległe operacje w sporym odsetku kończyły się
fatalnie ale postępowanie takie preferowane było do początku
lat pięćdziesiątych. Równolegle prowadzone były badabadania
i eksperymentalne operacje w leczeniu refleksu żołądkowo-
przełykowego i przepuklin wślizgowych.
Allison i Barrett stwierdzili, że najważniejszym elementem
anatomicznym w mechanizmie przeciwdziałającym refluksowi
jest kąt wpustowo-przełykowy [2]. Podjął to i wcielił
w życie Hill, który zaproponował i wykonał zwężenie rozworu
przełykowego wraz z gastropeksją tylną. Znaczny odsetek
pooperacyjnych zaburzeń połykania spowodował
zmniejszenie zainteresowania innych chirurgów tym typem
operacji. W 1946 roku Nissen operował znanego amerykańskiego
radiologa Gustawa Bucky’ego z więznącą dużą
przepukliną rozworu przełykowego. Ze względu na stan
chorego nie zdecydował się na operację z dostępu przez
klatkę piersiową co w owym czasie było dostępem obowiązującym.
Wykonał laparotomię, odprowadził zawartość worka
przepuklinowego, zwęził rozwór przełykowy i wykonał
przednią gastropeksję. Wynik operacji był dobry i Nissen
zaczął przywiązywać dużą wagę do odtworzenia ostrego
kąta Hisa jako elementu zapory antyrefluksowej. Jednocześnie
Belsey donosił o roli odpowiedniej długości brzusznego
odcinka przełyku.
OPERACJE ANTYREFLUKSOWE
W 1956 roku Nissen ogłosił pracę pt. „Eine einfache operation
zur beeinflussung der refluxoesphagitis” (Schweiz
Med. Wochenschr. 1956, 86: 590-592), która stała się kamieniem
milowym w rozwoju operacji antyrefluksowych a
autor jako jej twórca i propagator metody przeszedł do historii.
Z dostępu przez jamę brzuszną wydzielał i mobilizował
brzuszną część przełyku, wykonywał opasanie przełyku
dnem żołądka. Jako pierwszy użył określenia gastroplicatio,
a więc sfałdowanie żołądka. Później manewr ten
zaczęto nazywać fundoplikacją ze względu na część żołądka,
z którego formowano mankiet. Mankiet według pierwotnych
koncepcji miał ok. 5-6 cm , używano 4-5 szwów
pojedyńczych mocując go do przełyku. Miało to zapobiegać
powikłaniu pooperacyjnemu zwanemu „efektem teleskopu”
a wiec przesuwaniu się mankietu i ewentualnemu
migrowaniu do klatki piersiowej.
Nissen początkowo uwalniał zawsze więzadło żołądkowo-
przeponowe, a więzadło żołądkowo-śledzionowe wraz z
naczyniami żołądkowymi krótkimi w zależności od możliwości
mobilizacji dna żołądka. Później przecinanie naczyń żołądkowych
krótkich stało się obowiązujące. Jego koncepcja
naprawiana bariery antyrefluksowej w zasadzie nie uległa
zmianie do dziś. Wyeksponowanie roli brzusznej części przełyku
podlegającemu ciśnienie wewnątrzbrzusznemu, dna
żołądka jako zbiornika gazów również uciskającemu brzuszną
część przełyku, stanowi istotny wkład Nissena w leczenie
chirurgiczne choroby refleksowej i przepukliny wślizgowej
rozworu przełykowego. Częste występowanie zaburzeń połykania
po operacji Nissena spowodowało powstanie licznych
odmian tej operacji. Najbardziej popularną odmianę operacji
wprowadził uczeń Nissena – Mario Rossetti. Wykonywał on
rozległą mobilizacje dna żołądka i do utworzenia mankietu
używał przedniej ściany żołądka [5]. Powstawały również
rozliczne modyfikacje zmieniające obwód opasania żołądka.
Najważniejsze z nich wprowadzili Dor i Tupet. Pierwszy autor
wytwarzał mankiet fundoplikacji obejmując brzuszną część
przełyku od przodu, drugi przeprowadzał mankiet wytworzony
z uruchomionego dna żołądka za przełykiem i przyszywał
do niego [8, 26].
Ze względu na rozległość operacji wskazania do operacji
stawiano ostrożnie. Kwalifikowani do operacji byli pacjenci z
pełnoobjawowym refluksem żołądkowo-przełykowym, potwierdzonym
zapaleniem przełyku, zagrożeni (ze względu
na długotrwałość schorzenia) przemianą nowotworową lub
uwięźnięciem narządów jamy brzusznej w przepuklinie
(zwłaszcza okołoprzełykowej).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHOROBY
REFLUKSOWEJ
Alternatywą dla leczenia chirurgicznego i nadzieją dla chorych
stała się cymetydyna. Prace nad antagonistami histaminowymi
prowadzone były od połowy lat 60-tych. Początkowo
wiązano duże nadzieje na skuteczność tego leku w terapii
choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Po raz pierwszy
lek zarejestrowano w Wielkiej Brytanii w 1976 roku. Stał
się lekiem z wyboru w terapii choroby wrzodowej ale szybko
zyskał wśród gastrologów uznanie jako lek wspomagający w
leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Wyraźnie zmniejszyła
się liczba operacji antyrefluksowych, chirurgicznie leczono
tylko przepukliny rozworu przełykowego i to tylko duże
lub dające dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.
Zmniejszenie zainteresowania leczeniem chirurgicznym choroby
refluksowej pogłębiło wprowadzenie do leczenia zachowawczego
w latach 90-tych inhibitorów pompy protonowej,
które stały się lekiem z wyboru w terapii refluksu kwaśnego
żołądkowo-przełykowego [3, 18].
CHIRURGIA MAŁO-INWAZYJNA
Jednocześnie na przełomie lat 80 i 90-tych burzliwie zaczęła
się rozwijać chirurgia mało inwazyjna. Pierwszą operację laparoskopową
antyrefluksową wykonali w 1991 roku niezależnie
T. Geagea i Dellmange [6, 12]. Obaj wykonali typową
operację Nissena-Rossettiego. Rozwój technik wizualizacyjnych
(znaczna polepszenie jakości obrazu, HD, 3D) oraz instrumentów
tnąco-kagulacyjnych, ich miniaturyzacja a co za
tym idzie możliwość wprowadzenia przez trokar, pozwoliło
na dokładna ocenę okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego
i precyzyjne operowanie. Np. wprowadzenie urządzenia
Liga-Sure pozwoliło na bezkrwawe przecinanie naczyń
żołądkowych krótkich a nożyczki ultradźwiękowe bezpieczne
preparowanie przełyku i wydłużenie go.
Jednocześnie pojawiły się doniesienia, że podawanie
leków z grupy IPP nie zabezpiecza w pełni, całodobowo
przełyku przed działaniem kwasu solnego i pepsyny co
może prowadzić do zmian przednowotworowych i nowotworu
przełyku. Wzrost liczby nowotworów przełyku zaczęto
łączyć z szerokim stosowaniem inhibitorów pompy protonowej,
które znosiły dolegliwości, podnosiły komfort życia
ale także zmniejszały czujność onkologiczną lekarza i pacjenta.
Istotnym zagadnieniem jest refluks żołądkowo-przełykowy,
mieszany/alkaliczny. Działanie soli żółciowych zawartych
w treści dostającej się do przełyku jest najbardziej
cytotoksyczne w zakresie pH od 3-6 a więc takim jakie
stwierdzamy okresowo w trakcie podawania IPP. Udowodniono
przy użyciu Bili-Tec, że tylko poprawnie wykonana
operacja antyrefluksowa pozwala na osiągniecie takiego
pH , w którym sole żółciowe są zdysocjowane, a wiec niegroźne
[7].
FUNDOPLIKACJA
Postawienie wskazań do operacji, a także wybór rodzaju fundoplikacji
wymaga wiedzy i doświadczenia. Wspomagające
są dla chirurga badania diagnostyczne jak 24 godzinna pH i
manometria, zwłaszcza z zastosowaniem impedancji, prześwietlenie
przełyku z kontrastem, gastroskopia czy tomografia
komputerowa. Nic jednak nie zastąpi rzetelnego badania
pacjenta szczególnie podmiotowego. Obecnie przyjmuje się
(zgodnie zaleceniami m. in. American College of Gastroenterology)
[19], że do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej
przełyku kwalifikują się:
osoby z refluksem żołądkowo-przełykowym i przepukliną
wślizgową lub mieszaną rozworu przełykowego
osoby ze zgagą nocną
osoby nie akceptujące leczenia farmakologicznego
osoby z refluksem alkalicznym / mieszanym
Niezmiernie istotnym jest dobór odpowiedniego sposobu
fundoplikacji, tak aby uzyskać najlepszy efekt leczniczy
i uniknąć pooperacyjnej dysfagii i nawrotu. Najistotniejszym
kryterium doboru jest przedoperacyjna ocena
czynności propulsywnej przełyku. Problem tkwi w tym, że
niezmiernie trudno jest odróżnić pierwotne zaburzenia
perystaltyki przełyku od wtórnych spowodowanych długotrwałym
schorzeniem.
Obserwacje wyników i powikłań w poszczególnych typach
operacji udowodniły przydatność dwóch z nich. Obecnie
uważa się, że w przypadku pełnej wydolności perystaltyki
przełyku należy zastosować operację sposobem Nissena
z krótkim, luźnym mankietem i zwężeniem rozworu
przełykowego. W przypadku potwierdzonych zaburzeń perystaltyki
przełyku stosuje się fundoplikację niepełną, tylną,
sposobem Toupeta. W obu przypadkach preferowane jest
przecięcie naczyń żołądkowych krótkich w celu dobrego
uruchomienia dna żołądka.
Należy pamiętać, że operacja antyrefluksowa tylko w
przypadku istnienia przepukliny jest naprawianiem defektu
anatomicznego. W wielu przypadkach refluks występuje
bez ewidentnych zmian anatomicznych połączenia żołądkowo-
przełykowego, a operacja ma przynieść poprawę
czynnościową. Niektórzy autorzy o skrajnych poglądach
uważają, że przejściowa, krótkotrwała dysfagia pooperacyjny
powinna wystąpić u większości operowanych. W piśmiennictwie
spotyka się różne dano dotyczące pooperacyjnej
dysfagii. Po operacjach z opasaniem pełnym, luźnym
dysfagia występuje od 8,7 do 13,7% operowanych
(Nissen-Rossetti do 26,4%), w przypadku operacji sposobem
Toupeta od 3,4 do 7,8% operowanych. Odsetek nawrotów
po w/w operacjach kształtuje się odpowiednio: 0,9%
i 5,8% [10, 13, 16, 27].
WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO
W przypadku przepuklin okołoprzełykowych leczeniem z wyboru
jest leczenie operacyjne. Szczególnie pilnej kwalifikacji
wymagają pacjenci zagrożeni uwięźnięciem trzewi w
worku przepuklinowym co może doprowadzić do martwicy.
Stan taki jest bezpośrednim zagrożeniem życia. W takich
przypadkach leczenie metodami małoinwazyjmymi często
skazane jest na niepowodzenie. Dlatego też bezpieczniejsze
jest operowanie w trybie planowym. Symptomatologia
przepuklin typu II jest uboższa ale rozpoznanie nie powinno
nastręczać trudności. Rozstrzygającym jest badanie radiologiczne
z papką cieniującą lub tomografia komputerowa.
Na ogół mimo znacznej wielkości wrót przepukliny możliwa
jest naprawa defektu z użyciem tkanek własnych. W
wyjątkowych przypadkach stosuje się siatki z tworzyw
sztucznych. Należy pamiętać o możliwości przenikania siatki
do światła przełyku lub żołądka. Dlatego też umiejscowienie
siatki powinno brać pod uwagę poruszające się w trakcie
połykania połączenie żołądkowo-przełykowe. Nawroty
po operacjach naprawczych wykonywanych w trybie planowym
waha się od 2,2-7,1% [10, 17].
Wydaje się, ze okres bezrefleksyjnej fascynacji leczeniem
refluksu żołądkowo-przełykowego metodami mało inwazyjnymi
mamy za sobą. Stabilizacja liczby chorych leczonych
chirurgicznie świadczy o ostrożniejszym stawianiu wskazań
do takiego leczenia. Istotną jest przedoperacyjna analiza
objawów w celu rozpoznania choroby a także ocena możliwości
powstania pooperacyjnych niedogodności (zwłaszcza
dysfagii) niweczących pierwotnie założone podwyższenie
jakości życia. Uważa się, że pełno-objawowy refluks żołądkowo-
przełykowy ale także pooperacyjna, nasilona dysfagia
są oceniane przez pacjentów jako dolegliwość porównywalną
z ciężką chorobą niedokrwienną serca a nawet chorobą
nowotworową [10, 16].
PODSUMOWANIE
Nie bez znaczenia jest konkurencyjność leczenia zachowawczego.
Pojawiają się coraz to nowe generacje leków z grupy
inhibitorów pompy protonowej, ale także liczne procedury
endoskopowe. Mają one na celu wzmocnienie wydolności
dolnego zwieracza przełyku (LES) – jak w zabiegu Stretta
lub odtworzenie zastawki śluzówkowej i kąta Hisa jak metodzie
Sawina lub EsophyX [20, 22, 28]. Ta ostatnia metoda
ma coraz więcej zwolenników, ale należy pamiętać, że
wszystkie metody endoskopowej naprawy zapory antyrefluksowej
mogą być stosowane u chorych bez współistniejącej
przepukliny rozworu przełykowego. Tak więc metody
chirurgiczne w najbliższej, dającej się przewidzieć przyszłości
nie przejdą do lamusa.
szaszkin
Użytkownicy
Posty: 2
Rejestracja: 12 sie 2016, o 18:25

Re: Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej prze

Post autor: szaszkin »

Sadze ze jest Pan z branży medycznej dlatego przesyłam od oceny przekroje z tomografii komputerowej wykonanej po zabiegu uparcie nazywanym fundupikacją według Tupeta
bardzo proszę o pisanie co jest na przekrojach, dodam że lekarz prowadzący swego czasu przyznał ze jest to mufka obszyta 21 szwami
tych foto mam więcej lecz nie mogę wysłać więcej niż dwa ujecia
Załączniki
22.jpg
22.jpg (283.64 KiB) Przejrzano 2187 razy
23.jpg
23.jpg (60.37 KiB) Przejrzano 2189 razy
szaszkin
Użytkownicy
Posty: 2
Rejestracja: 12 sie 2016, o 18:25

Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku

Post autor: szaszkin »

admin. med.,

Bardzo brakuje PW
czy znajdzie się na forum Radiolog który może rozpoznać co jest na tych przekrojach ?
dimedicus

Re: Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej prze

Post autor: dimedicus »

Obecnie radiolog jest nieobecny.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post